Posted by: burusi | 30/10/2016

რევაზ ჯორბენაძე, თენგიზ ვერულავა “მაღალტექნოლოგიური კარდიოლოგიის განვითარების პრობლემები და პერსპეტივები საქართველოში”

georgia_phase1_unit

მაღალტექნოლოგიური კარდიოლოგიის განვითარების პრობლემები და პერსპეტივები საქართველოში

რევაზ ჯორბენაძე
მედიცინის აკადემიური დოქტორი,
გ. ჩაფიძის სახელობის გადაუდებელი კარდიოლოგიის ცენტრის აღმასრულებელი დირექტორი,

თენგიზ ვერულავა
მედიცინის აკადემიური დოქტორი,
გ. ჩაფიძის სახელობის გადაუდებელი კარდიოლოგიის ცენტრის
ხარისხის მართვის დეპარტამენტის ხელმძღვანელი,
ილიას სახელმწიფო უნივერსიტეტის პროფესორი

მთელ მსოფლიოში მოსახლეობის საერთო სიკვდილიანობის სტრუქტურაში სისხლის მიმოქცევის სისტემის დაავადებები იკავებს წამყვან ადგილს. განვითარებული ქვეყნებისაგან განსხვავებით, საქართველოში გულ-სისხლძარღვთა დაავადებებით გამოწვეული სიკვდილიანობის ზრდა ხდება სიცოცხლის საშუალო ხანგრძლივობის შემცირების ფონზე. განვითარებულ ქვეყნებში, სადაც შეინიშნება სიცოცხლის საშუალო ხანგრძლივობის ზრდის შედეგად მოსახლეობის დაბერება, სიკვდილიანობის მიზეზების სტრუქტურაში ბუნებრივად იზრდება გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების წილი. თუმცა, განვითარებულ ქვეყნებში, ბოლო ათწლეულებში მნიშვნელოვნად შემცირდა გულის იშემიური დაავადებით სიკვდილიანობა, რაც მიღწეულ იქნა ჯანსაღი ცხოვრების წესის დამკვიდრების, დაავადებათა პრევენციის, რისკის ფაქტორებთან ბრძოლის (დიაბეტი, სიმსუქნე, ჰიპერტენზია, თამბაქოს მოხმარება), კლინიკურ პრაქტიკაში დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის მაღალტექნოლოგიური მეთოდების დანერგვით. გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების წინააღმდეგ ბრძოლის კომპლექსური პოლიტიკის ერთ-ერთი ელემენტია მაღალტექნოლოგიური კარდიოლოგიური სერვისები, როგორც გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების ადრეულ ეტაპებზე გამოვლენის და მათი ეფექტური მკურნალობის მეთოდი. მაღალტექნოლოგიური კარდიოლოგიის განვითარების პრობლემების აქტუალურობა დაკავშირებულია იმ გარემოებასთან, რომ იგი წარმოადგენს როგორც უარყოფითი დემოგრაფიული ტენდენციების დაძლევის, ასევე დაავადების გამო შრომისუუნარობის შემცირების და შედეგად, ეკონომიკის ზრდის ერთ-ერთ საშუალებას. ასეთ სერვისებზე ფინანსური და გეოგრაფიული ხელმისაწვდომობის პრობლემები მოითხოვს მაღალტექნოლოგიური კარდიოლოგიის განვითარების სათანადო სახელმწიფო პოლიტიკის შემუშავებას.

საკვანძო სიტყვები: გულ-სისხლძარღვთა დაავადებები; მაღალტექნოლოგიური კარდიოლოგია; ჯანდაცვა.

გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების ეპიდემიოლოგია

როგორც აღინიშნა, საქართველოს მოსახლეობის საერთო სიკვდილიანობის სტრუქტურაში სისხლის მიმოქცევის სისტემის დაავადებებს უკავია პირველი ადგილი. 2014 წელს, საქართველოს ოფიციალური სტატისტიკის მონაცემების მიხედვით, სიკვდილიანობის ძირითადი მიზეზებია: სისხლის მიმოქცევის სისტემის ავადმყოფობები – 42.0%, სიმსივნეები – 11.5%, ტრავმები – 3.9%, სიკვდილის არაიდენტიფიცირებული მიზეზები – 29.4% (იხ. ცხრილი 1).

სისხლის მიმოქცევის სისტემის ავადმყოფთა სიკვდილიანობის მაჩვენებლების (მოსახლეობის 100000 სულზე) შედარება სხვადასხვა დაავადებებით გარდაცვლილთა მაჩვენებლებთან (მოსახლეობის 100000 სულზე) საქართველოში, 2012-2013 წწ. [1. გვ. 87]
ცხრილი 1

picture2

ვაშინგტონის უნივერსიტეტის ჯანმრთელობის გაზომვების და შეფასების ინსტიტუტის (IHME) და დაავადებათა კონტროლისა და საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის ეროვნული ცენტრის მონაწილეობით, 2014 წელს საქართველოში განხორციელებული გლობალური ავადობის ტვირთის კვლევის (Global Burden of Disease Study – GBD) მიხედვით, 1990 და 2013 წლებს შორის სხვადასხვა დაავადებებით გამოწვეული ნაადრევი სიკვდილიანობის გამო სიცოცხლის დაკარგული წლების სხვაობის ყველაზე მაღალი წილი გულ-სისხლძარღვთა დაავადებებზე მოდის (სურათი 1).

საყურადღებოა, რომ იზრდება სისხლის მიმოქცევის სისტემის ავადმყოფობების როგორც პრევალენტობის, ასევე ინციდენტობის მაჩვენებელი (ცხრილი 2).

ცხრილი (2): სისხლის მიმოქცევის სისტემის ავადმყოფობების გავრცელება, საქართველო, 2004 – 2013, [1. გვ. 161]

picture3

საქართველოში გულ-სისხლძარღვთა დაავადებებით გამოწვეული სიკვდილიანობის ზრდა ხდება სიცოცხლის საშუალო ხანგრძლივობის შემცირების ფონზე. აღნიშნულისგან  განსხვავებით, განვითარებულ ქვეყნებში შეინიშნება ჯანმრთელობის მდგომარეობის პოზიტიური ევოლუცია, რომელსაც თან ახლავს სიცოცხლის საშუალო ხანგრძლივობის ზრდის შედეგად მოსახლეობის დაბერება. შესაბამისად, სიკვდილიანობის მიზეზების სტრუქტურაში ბუნებრივად იზრდება გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების წილი. ამერიკის შეერთებულ შტატებში 1990-იანი წლების ბოლოს 1980 წელთან შედარებით გულის იშემიური დაავადებით სიკვდილიანობა შემცირდა 25%-ით. გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების წინააღმდეგ ბრძოლაში ასეთი პროგრესი მიღწეულ იქნა ჯანსაღი ცხოვრების წესის დამკვიდრების, დაავადებათა პრევენციის (დიეტა დაბალი ცხიმის და ნახშირწყლების), რისკის ფაქტორებთან ბრძოლის (დიაბეტი, სიმსუქნე, ჰიპერტენზია, თამბაქოს მოხმარება), კლინიკურ პრაქტიკაში დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის მაღალტექნოლოგიური მეთოდების დანერგვით.

მოსაზრებები გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების წინააღმდეგ ბრძოლის გზებზე

ზემოაღნიშნულის გათვალისწინებით, აუცილებელია გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების წინააღმდეგ ბრძოლის ეროვნული სტრატეგიის შემუშავება. ამ მხრივ გასათვალისწინებელია, რომ გულ-სისხლძარღვთა სისტემის დაავადებების გავრცელების შემცირება დაკავშირებულია კომპლექსურ სოციალურ-ეკონომიკურ და სოციალურ-პოლიტიკურ ფაქტორებთან. შესაბამისად, გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების წინააღმდეგ ბრძოლის პოლიტიკას უნდა ჰქონდეს კომპლექსური ხასიათი და მოიცავდეს შემდეგ ღონისძიებებს:

  • დაავადებათა პრევენცია;
  • დაავადებათა დიაგნოსტიკა (დაავადებათა ადრეულ ეტაპებზე გამოვლენა, სანამ იგი არ გამოიწვევს შეუქცევად პათოლოგიურ ცვლილებებს);
  • მკურნალობა (სხვადასხვა ტექნოლოგიის გამოყენება);
  • მეორეული პრევენცია და პაციენტების რეაბილიტაცია.

გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების პრევენცია გულისხმობს საზოგადოებაში ჯანსაღი ცხოვრების წესის (რაციონალური კვება, ფიზიკური მომზადება) ფართოდ გავრცელებას, თამბაქოს მოხმარებასთან, ალკოჰოლიზმსა და ნარკოტიკების ბოროტად გამოყენებასთან, გარემოს დაბინძურებასთან ბრძოლას, ანუ ადამიანთა იმ არასასურველი კულტურული, ქცევითი სტერეოტიპების თანდათანობით დაძლევას,  რაც ამ დაავადებების განვითარების რისკფაქტორებია.

გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების დიაგნოსტიკის ყველაზე მნიშვნელოვანი ამოცანაა ადრეულ ეტაპებზე დაავადების ნიშნების იდენტიფიცირება, რაც მნიშვნელოვნად აფართოებს მის ეფექტური მკურნალობის შესაძლებლობებს. მაგალითად, გულის იშემიური დაავადების მქონე პაციენტები, ადრეულ ეტაპზე მკურნალობის შემთხვევაში სრულიად ჯანმრთელები და შრომისუნარიანები ხდებიან, ხოლო პაციენტი, რომელსაც უკვე ჩამოყალიბებული აქვს მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტი, შესაძლოა ინვალიდი დარჩეს ყველაზე ეფექტური მკურნალობის ჩატარების შედეგადაც. დიაგნოსტიკურმა პროგრამებმა უნდა უზრუნველყოს 40 წელს გადაცილებულ პირთა პერიოდული გამოკვლევა, ხოლო სხვადასხვა რისკფაქტორის ქვეშ მყოფ პირთა გამოკვლევა – 30-35 წლიდან. პროგრამა უნდა მოიცავდეს მინიმუმ ეკგ-ის შესწავლას. დაავადებათა პირველი ნიშნების გამოვლენისას საჭიროა პაციენტების უფრო სიღრმისეული დიაგნოსტიკა, რაც საშუალებას იძლევა ზუსტად განისაზღვროს სისხლძარღვის შევიწროების ადგილმდებარეობა და ხარისხი და შეირჩეს მკურნალობის ოპტიმალური  სტრატეგია.

გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მკურნალობის ეფექტურობა განისაზღვრება ადეკვატური მეთოდის შერჩევით. მაგალითად, გულის იშემიური დაავადების დროს გულის სისხლით მომარაგების მოშლის აღდგენა შესაძლოა მიღწეულ იქნეს კონსერვატიული (მედიკამენტები) ან ქირურგიული (მათ შორის ენდოვასკულარული) მეთოდებით. დღეისათვის შეინიშნება ენდოვასკულური პროცედურების ზრდის ტენდენცია, რასაც ხშირ შემთხვევაში შეუძლია შეცვალოს მკურნალობის ქირურგიული და კონსერვატიული მეთოდები. ენდოვასკულურ პროცედურებს აქვს გარკვეული უპირატესობა: პირველ რიგში,  ტრადიციული ქირურგიული მეთოდებისაგან განსხვავებით, მას თან ახლავს მინიმალური ტრავმატული ეფექტები, რაც პაციენტის საავადმყოფოში დაყოვნებას 2-3 დღემდე ამცირებს, ხოლო რიგ შემთხვევაში, საშუალებას იძლევა ოპერაციები ჩატარდეს ამბულატორიულად. მეორე მხრივ, მედიკამენტოზური მეთოდებისგან განსხვავებით, რასაც, როგორც წესი, შეუძლია კორონარული სისხლძარღვების ათეროსკლეროზის კლინიკური გამოვლინებების მხოლოდ შემსუბუქება, ენდოვასკულარული პროცედურები მიზნად ისახავს მიოკარდიუმის სისხლით მომარაგების გაუარესების ძირითადი მიზეზების აღმოფხვრას – დაზიანებული სისხლძარღვის იმ ნაწილის იძულებით გაფართოებას, სადაც მოშლილია სისხლის ნორმალური მიმოქცევა.

ამ სიტუაციაში აუცილებელია გულის იშემიური დაავადებებათა მკურნალობის არსებული სტერეოტიპების რადიკალურად შეცვლა, რომელიც ეფუძნება მცდარ იდეას, რომ ნებისმიერი ქირურგიული ჩარევა (მათ შორის ენდოვასკულური) არის “უკანასკნელი ზომა” და გამოიყენება მხოლოდ მაშინ, როდესაც მედიკამენტოზური თერაპიის პოტენციალი პრაქტიკულად ამოწურულია, და პაციენტის სიცოცხლეს ექმნება რეალური საფრთხე. ამასთან, არაადეკვატურად ხანგრძლივი კონსერვატიული მკურნალობა, ჩვეულებრივ, განაპირობებს პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუარესებას, რაც ზღუდავს მცირე ინვაზიური პროცედურების და ქირურგიული ოპერაციების ეფექტურობას და შემდგომი გამოყენების შესაძლებლობას. აქედან გამომდინარე, გულის იშემიური დაავადების ნათელი და დასაბუთებული მონაცემების არსებობის შემთხვევაში, პაციენტს დაუყოვნებლივ უნდა ჩაუტარდეს კორონარული არტერიების გამოკვლევა კომპიუტერული ტომოგრაფიის ან შერჩევითი კორონარული ანგიოგრაფიის მეშვეობით. ერთი ან რამდენიმე კორონარული არტერიების მნიშვნელოვანი შევიწროების გამოვლენის შემთხვევაში, საჭიროა მიოკარდიუმის რევასკულარიზაციის სხვადასხვა პროცედურის გამოყენების ეფექტიანობის შეფასება. მხოლოდ იმ შემთხვევაში, როდესაც არ არსებობს ენდოვასკულური ან ქირურგიული ოპერაციების ჩვენება, ან როდესაც გულის სისხლძარღვების მდგომარეობა უკვე აღარ გვაძლევს ამ პროცედურების შესრულების საშუალებას, პაციენტებს უნდა ჩაუტარდეთ კონსერვატიული მკურნალობა. ეს წესი უნდა გახდეს გულის იშემიური დაავადების დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის “ოქროს სტანდარტი”.

გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების სამედიცინო მომსახურების სისტემაში ძალიან მნიშვნელოვანი რგოლია მეორეული პრევენცია და რეაბილიტაცია. ჩვენს ქვეყანაში, სამწუხაროდ, იგი ჯერ კიდევ ადრეული ჩამოყალიბების სტადიაშია. პირველ რიგში, ეს ეხება პაციენტების რეაბილიტაციას, რომლებიც საჭიროებენ ფიზიკურ და ფსიქოლოგიურ ადაპტაციას და მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის გადატანის და ქირურგიული ოპერაციების შემდეგ ქცევის ძველი სტერეოტიპების რადიკალურ ცვლილებას. საავადმყოფოდან გაწერის შემდეგ პაციენტები გადიან მკურნალობისა და რეაბილიტაციის მოკლე კურსს, მაგრამ შემდეგ მათზე თითქმის არ ხორციელდება სამედიცინო მეთვალყურეობა. ქვემოთ მოცემულ სქემაში წარმოდგენილია გულ-სისხლძარღვთა დაავადებებით სიკვდილიანობის და ინვალიდობის შემცირების ღონისძიებათა ძირითად ელემენტები.

საქართველოს მოსახლეობის გულ-სისხლძარღვთა დაავადებებისაგან სიკვდილიანობის და ინვალიდობის შემცირების განხორციელების პოლიტიკის  ძირითად ელემენტები

picture7

მაღალტექნოლოგიური მეთოდების როლი გულ-სისხლძარღვთა დაავადებათა დიაგნოსტიკასა და მკურნალობაში

განვითარებულ ქვეყნებში გულ-სისხლძარღვთა დაავადებებით გამოწვეული მძიმე გართულებებისა და სიკვდილიანობის მაჩვენებლების შემცირებაში მნიშვნელოვანი როლი ითამაშა, XX საუკუნის შუა პერიოდიდან განხორციელებული ტექნოლოგიური რევოლუციის შედეგად, კლინიკურ პრაქტიკაში დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის მაღალტექნოლოგიური მეთოდების დანერგვამ. შედეგად მნიშვნელოვნად გაფართოვდა გულ-სისხლძარღვთა დაავადებებისგან განკურნებაში მედიცინის შესაძლებლობები, რამაც, თავის მხრივ, გაზარდა იმ პაციენტების რაოდენობა, რომლებიც დაუბრუნდნენ სრულფასოვან სამუშაოს და აქტიურ ცხოვრებას. ასე, მაგალითად, დღესდღეობით არ არის სადავო, რომ მაღალტექნოლოგიური მეთოდების (სისხლძარღვების ტრანსლუმინური ბალონური ანგიოპლასტიკა, სტენტირება და მიოკარდის პირდაპირი რევასკულარიზაციის ოპერაცია) მეშვეობით შესაძლებელია გულის სისხლძარღვების ათეროსკლეროზის უარყოფითი ეფექტების თითქმის მთლიანად აღმოფხვრა.

საქართველოში, მაღალტექნოლოგიური კარდიოლოგიის სერვისების მოცულობის პოტენციალის შეფასებისას, გასათვალისწინებელია განვითარებულ ქვეყნებთან შედარებითი ანალიზი (ცხრილი 3) [2]

როგორც ცხრილიდან ჩანს, ბოლო წლებში საქართველოში მაღალ ტექნოლოგიური კარდიოლოგიის განვითარების მიუხედავად, განვითარებულ ქვეყნებთან შედარებით, შეინიშნება მნიშვნელოვანი ჩამორჩენა. შესაბამისად, აუცილებელია მაღალტექნოლოგიური კარდიოლოგიის განვითარების გრძელვადიანი პოლიტიკის შემუშავება, როგორც გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების წინააღმდეგ ბრძოლის ეროვნული სტრატეგიის მნიშვნელოვანი ელემენტი. მისი უმთავრესი მიზანია მაღალტექნოლოგიური კარდიოლოგიის როლის გამოკვეთა გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების გავრცელების და მისგან სიკვდილიანობის შემცირებაში.

საქართველოში მაღალტექნოლოგიური კარდიოლოგიის განვითარების პრობლემა კომპლექსური ხასიათისაა და დაკავშირებულია მწირ დაფინანსებასთან, სამედიცინო დაწესებულებების არასაკმარის მატერიალურ ბაზასთან, ადექვატური ადამიანური რესურსების დეფიციტთან.

ტექნოლოგიური მიღწევები მედიცინაში აფართოებს პაციენტების სამედიცინო მომსახურების შესაძლებლობებს, შედეგად, საზოგადოებაში ჩნდება სხვადასხვა დაავადებისაგან განკურნების ან მდგომარეობის შემსუბუქების იმედი. ამასთან, მაღალტექნოლოგიური სერვისების საბაზრო ფასი შეიძლება აღემატებოდეს როგორც მოსახლეობის, ასევე სახელმწიფოს გადახდისუნარიანობის დონეს, რაც უარყოფითად ზემოქმედებს მათ ფინანსურ ხელმისაწვდომობაზე.

გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მკურნალობისას მაღალტექნოლოგიური პროცედურების გამოყენების შედარებითი მაჩვენებლები (პროცედურების რაოდენობა მოსახლეობის 1 მილიონ სულზე გათვლით)

ცხრილი 3

picture8

ქვეყნის ეკონომიკური განვითარების დონის მნიშვნელოვანი ჩამორჩენის გამო, მაღალტექნოლოგიურ კარდიოლოგიაზე შეზღუდული ფინანსური ხელმისაწვდომობა ქმნის მისი დაფინანსების, მატერიალურ-ტექნიკური და ადამიანთა რესურსების უზრუნველყოფის პრობლემებს, შესაბამისად, სერვისების მიწოდების მოცულობა მნიშვნელოვნად ჩამორჩება მასზე მოთხოვნას.

საქართველოში გულ-სისხლძარღვთა სისტემის დაავადებების დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის მაღალტექნოლოგიური მეთოდების განვითარებისათვის, პირველ რიგში, უნდა შეფასდეს მაღალტექნოლოგიური კარდიოლოგიის პროცედურებზე ობიექტური მოთხოვნები. ამით შესაძლებელია განისაზღვროს სათანადო სამედიცინო დაწესებულებების მატერიალურ-ტექნიკური ბაზის განვითარებას და შესაბამისი ადამიანური რესურსებით უზრუნველყოფაზე მოთხოვნები. საქართველოში, 2013 წლის მონაცემებით, გულის იშემიური დაავადებით დაახლოებით 88660 ადამიანია რეგისტრირებული. მათგან გარკვეულ ნაწილს აქვს დაავადების მძიმე ფორმები, რომელთა მიმართ, ამ ეტაპზე, მედიცინა უძლურია. პაციენტთა მეორე ნაწილს გააჩნია დაავადების შედარებით მსუბუქი ფორმები, რაც არ საჭიროებს მაღალტექნოლოგიური სამედიცინო დახმარების გაწევას. აქედან გამომდინარე, ყველა პაციენტი არ საჭიროებს მაღალ სამედიცინო ტექნოლოგიებს. თუმცა, გულის იშემიური დაავადებით პაციენტთა დიდი რაოდენობისათვის ეს აუცილებელი პროცედურაა.

მაღალტექნოლოგიური კარდიოლოგიის განვითარების პრობლემის აქტუალურობა დაკავშირებულია იმ გარემოებასთან, რომ იგი უარყოფითი დემოგრაფიული ტენდენციების დაძლევის საშუალებაა. მაღალტექნოლოგიური კარდიოლოგიური სერვისები უნდა განვიხილოთ როგორც გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების წინააღმდეგ ბრძოლის კომპლექსური პოლიტიკის ერთ ერთი ელემენტი. ასეთ სერვისებზე ეკონომიკური და ფიზიკური ხელმისაწვდომობის პრობლემის გადაწყვეტა მოითხოვს მაღალტექნოლოგიური კარდიოლოგიის განვითარების სათანადო სახელმწიფო პოლიტიკის შემუშავებას.

ლიტერატურა:

  1. ჯანმრთელობის დაცვა. სტატისტიკური ცნობარი. 2013. საქართველო. საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტრო. დაავადებათა კონტროლისა და საზოგადოებრივი ჯანდაცვის ეროვნული ცენტრი. თბილისი. 2014 წ.
  2. გლობალური ავადობის ტვირთის კვლევა (Global Burden of Disease Study – GBD) საქართველოში. ვაშინგტონის უნივერსიტეტის ჯანმრთელობის გაზომვების და შეფასების ინსტიტუტი, დაავადებათა კონტროლისა და საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის ეროვნული ცენტრი. 2014 წ.

 

გამოქვეყნდა: ივანე ჯავახიშვილის სახელობის თბილისის სახელმწიფო უნივერსიტეტის რეფერირებად და რეცენზირებად ჟურნალში “ეკონომიკა და ბიზნესი N3. 2016 წ.

ჟურნალის ელექტრონული მისამართი:

https://www.tsu.ge/data/file_db/economist_faculty/jurnal3.pdf

 

ციტირება:

რევაზ ჯორბენაძე, თენგიზ ვერულავა. მაღალტექნოლოგიური კარდიოლოგიის განვითარების პრობლემები და პერსპეტივები საქარველოში. ეკონომიკა და ბიზნესი N3. 2016 წ. გვ. 150-159


Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / შეცვლა )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / შეცვლა )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / შეცვლა )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / შეცვლა )

Connecting to %s

კატეგორიები

%d bloggers like this: