უნივერსალური მოცვა - universal caverage

უნივერსალური ჯანდაცვის მსოფლიო გამოცდილება და საქართველოს რეფორმები

თენგიზ ვერულავა, მედიცინის აკადემიური დოქტორი, ილიას სახელმწიფო უნივერსიტეტის პროფესორი.

ნაშრომი გამოქვეყნდა: თბილისის სახელმწიფო უნივერსიტეტის II საერთაშორისო სამეცნიერო კონფერენციის “გლობალიზაციის გამოწვევები ეკონომიკასა და ბიზნესში” შრომების კრებულში. გვ. 185-191

დამოუკიდებლობის მოპოვების შემდეგ თავდაპირველად საქართველოს ჯანდაცვის სისტემის დაფინანსება ხორციელდებოდა სოციალური დაზღვევის მოდელით (ბისმარკის მოდელი). თუმცა, 2007 წლიდან იგი გადავიდა გადასახადებზე დაფუძნებულ მოდელზე (ბევერიჯის მოდელი). განვითარებადი ქვეყნებისათვის გადასახადებზე დაფუძნებულ სისტემგააჩნია უპირატესობა  სოციალური დაზღვევის მოდელთან შედარებით. კერძოდ, განვითარებად ქვეყნებში, სადაც უფრო მეტადაა განვითარებული არაფორმალური სექტორი, გადასახადებზე დაფუძნებულ მოდელს აქვს შესაძლებლობა უფრო სწრაფი ტემპით მოიცვას იგი. თუმცა, გადასახადებზე დაფუძნებული სისტემა ტვირთად აწვება სახელმწიფო ბიუჯეტს.

2013 წლიდან საქართველოში ამოქმედდა საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამა. ყველა მოქალაქე უზრუნველყოფილია საბაზისო სამედიცინო მომსახურებით საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვისა თუ კერძო სადაზღვევო პროგრამებით.

სახელმწიფოს მიერ უნივერსალური ჯანდაცვის მშენებლობა, რომლითაც ყველა ადამიანს აქვს საშუალება ისარგებლოს, წინ გადადგმული ნაბიჯია, თუმცა საჭიროა სახელმწიფოს თანმიმდევრული პოლიტიკის განხორციელება დაფინანსების ხარჯთეფექტური მეთოდების, სერვისების ხარისხის და მედიკამენტებზე ფინანსური ხელმისაწვდომობის გაუმჯობესების კუთხით. ხარჯების შეკავების მეთოდებიდან მთავარია გამართული პირველადი ჯანდაცვის სისტემის არსებობა, სადაც ყურადღება ექცევა პრევენციულ სერვისებს. ჯანდაცვაზე დანახარჯების შეკავების ყველაზე საუკეთესო მეთოდი არის ის, რომლითაც მიიღწევა ჯანმრთელობის საერთო მაჩვენებლების გაუმჯობესება არსებული რესურსების უფრო ეფექტურად გამოყენების მეშვეობით.

საკვანძო სიტყვები: უნივერსალური ჯანდაცვა, საყოველთაო ჯანდაცვა, საბაზისო მომსახურება, საქართველოს ჯანდაცვის სისტემა

უნივერსალური ჯანდაცვის თავისებურებები

მსოფლიოში არსებული გამოცდილებით, უნივერსალური  დაზღვევის განვითარება თანდათანობითი პროცესია. იგი მნიშვნელოვნად არის დამოკიდებული იმაზე, თუ რამდენად საკმარისია ქვეყანაში არსებული რესურსი უნივერსალური ჯანდაცვის მოთხოვნებისთვის. განვითარებულ ქვეყნებში ჯანმრთელობაზე საშუალოდ 2500 დოლარი იხარჯება მოსახლეობის ერთ სულზე, ხოლო დაბალშემოსავლიან ქვეყნებში – 15 დოლარზე ნაკლები. ამასთან, ქვეყნებში ბაზისურ პაკეტით შედარებით ნაკლები სერვისებია მოცული, ვიდრე განვითარებულ ქვეყნებში.

სამედიცინო მომსახურების მისაღებად ადამიანები იხდიან პირდაპირი გადახდით უშუალოდ სამედიცინო მომსახურების გაწევისას და არაპირდაპირი, გადასახადების გადახდით. არაპირდაპირი, ანუ წინასწარი გადახდების სისტემას აქვს დადებითი მხარე, რადგან ავადმყოფობის პერიოდში ადამიანებს არ უწევთ დიდი ხარჯების გაღება და შეუძლიათ აღნიშნული ხარჯები გადაინაწილონ მთელი ცხოვრების განმავლობაში.

ჯანდაცვის არაპირდაპირი გადასახადების სისტემა ორი სახისაა: დაზღვევა, რომლის დროსაც დაზღვეულები იხდიან სადაზღვევო შენატანებს და ზოგადი გადასახადების სისტემა, რომელსაც იხდის მოსახლეობის ნაწილი, ან მთელი მოსახლეობა. ზოგადი გადასახადებით დაფინანსების დროს მთელი მოსახლეობა, ან მოსახლეობის ნაწილი მოცულია, მიუხედავად იმისა, ისინი იხდიან თუ არა გადასახადებს. უნივერსალური დაფინანსება მჭიდროდ არის დაკავშირებული გადასახადების სისტემის ადმინისტრირების უნართან. აღსანიშნავია ის ფაქტიც, რომ განვითარებულ ქვეყნებში გადასახადებით გროვდება მთლიანი შიდა პროდუქტის 30%, მაშინ როცა დაბალშემოსავლიან ქვეყნებში ეს მაჩვენებელი 20%- დან  5%-მდე მერყეობს [1].

სადაზღვევო სისტემის ორი სახე არსებობს: ნებაყოფლობითი და სოციალური. ნებაყოფლობითი, ანუ კერძო დაზღვევის დროს სადაზღვევო პრემიები დგინდება ჯანმრთელობის რისკის შესაბამისად. ჯანმრთელობის სოციალური დაზღვევა არაკომერციულ პრინციპებს ეფუძნება და ფინანსდება სავალდებულო გადასახადებით. მას უმთავრესად სახელმწიფო უზრუნველყოფს, თუმცა, შეიძლება მართოს კერძო ორგანიზაციამაც [2,გვ.442].

სოციალური დაზღვევა ეფუძნება იდენტიფიცირებად სახელფასო გადასახადებს და შედარებით სტაბილურ სამუშაო ძალას. სოციალური დაზღვევის და ზოგადი გადასახადებით დაფინანსების სისტემებში ხდება შემოსავლების გადანაწილება რისკის გადაცემის გზით ჯანმრთელიდან ავადმყოფზე, მდიდრიდან ღარიბზე. კერძო დაზღვევაში რისკის გადანაწილების ეს მექანიზმები არ არის და შენატანები ფიქსირებული განაკვეთებია [2,გვ.442].

ჯანმრთელობის დაზღვევით მოსახლეობის მოცვის გაფართოებამ შესაძლოა გარკვეული პრობლემები წარმოშვას. უპირველესად უნდა გამოვყოთ ნეგატიური რისკის შერჩევა. ეს პრობლემა დაკავშირებულია იმ გარემოებასთან, რომ ადამიანებმა უფრო მეტი იციან თავიანთი რისკის მდგომარეობის შესახებ, ვიდრე მზღვეველმა. როდესაც პაციენტს აქვს ქრონიკული დაავადება, იგი ცდილობს დაეზღვიოს. ხოლო ჯანმრთელი ახალგაზრდები, რომელთაც არაფერი აწუხებთ, ცდილობენ არ დაეზღვიონ. აღნიშნულის გამო რისკები გადანაწილდება მაღალრისკიან პაციენტებს შორის, რაც თავის მხრივ განაპირობებს სადაზღვევო პრემიის გაძვირებას [3,გვ.885].

ნეგატიური რისკების შერჩევის პრობლემის გამო მოსახლეობის მოცვის გაფართოების ყველაზე ხელსაყრელი მექანიზმია სავალდებულო დაზღვევა. ამ შემთხვევაში სადაზღვევო შენატანები დამოკიდებულია არა რისკზე, არამედ გადახდისუნარიანობაზე. სხვა ტექნიკურ სირთულეებს განეკუთვნება პოტენციური დაზღვეულების იდენტიფიცირება, შენატანების შეფასება, პრემიების შეგროვება. ეს სირთულეები განსაკუთრებით შეინიშნება დაბალშემოსავლიან ქვეყნებში, სადაც ლეგალურად დასაქმებულთა რაოდენობა ძალიან მცირეა და უფრო მეტი რაოდენობა არალეგალურად დასაქმებულია, რომელთა აღრიცხვა სიძნელეებთანაა დაკავშირებული. აქედან გამომდინარე, სავალდებულო მოცვის დროს, რომელიც ეფუძნება დაზღვევის სოლიდარობის პრინციპს, მცირდება ზემოაღნიშნული სირთულეები [4.გვ.800]. მოცვის გაფართოებისათვის ასევე მნიშვნელოვანია ფინანსური მდგრადობა. შენატანები უნდა ეფუძნებოდეს დაზღვეულთა რისკის ზუსტ შეფასებას. მოულოდნელი მაღალი ხარჯების დასაფარავად გამოიყენებენ სადაზღვევო რეზერვებს. ცხადია, რაც უფრო ფართოა სადაზღვევო მოცვა მით მცირდება რისკი და პირიქით, რაც უფრო მცირე მოსახლეობაა მოცული, მით უფრო მეტია მზღვეველის რისკი [4,გვ.801].

სოციალური დაზღვევის (ბისმარკის) სისტემა

უნივერსალური ჯანდაცვის სისტემა მსოფლიოში პირველად გერმანიაში ჩამოყალიბდა კანცლერის ოტო ფონ ბისმარკის მიერ. დამსაქმებელი ვალდებული იყო დაქირავებულები გაეწევრებინა სადაზღვევო ფონდში. სადაზღვევო შენატანი დამოკიდებული იყო სახელფასო შემოსავლებზე. 1883 წელს მიღებული სადაზღვევო კანონის ძალით სოციალური დაზღვევა სავალდებულო გახდა გარკვეული კატეგორიის მუშაკებისათვის. ბისმარკის სოციალური კანონმდებლობის მთავარი პუნქტები მიმართული იყო სოციალისტური მოძრაობების საწინააღმდეგოდ, რომლებიც ცდილობდნენ მუშაკებისათვის სოციალური დაცვის ფართო პაკეტის შეთავაზებას. 1883 წელს მიღებულმა კანონმა ხელი შეუწყო სადაზღვევო დაფარვის შემდგომ გაფართოებას. პროფკავშირები ტრადიციულად სთავაზობდნენ მოწყვლადი ჯგუფების დაკრძალვის, საკვების და საცხოვრებელი ხარჯების დაფინანსებას. დამსაქმებლებს ეკისრებოდათ იურიდიული პასუხისმგებლობა დასაქმებულთა უბედური შემთხვევების ხარჯებზე, თუმცა ეს ვალდებულება მძიმე ტვირთად აწვა მცირე საწარმოებს და ხშირად არ სრულდებოდა. თავდაპირველად სადაზღვევო კანონით დაფარული იყო ლურჯსაყელოიანი დაქირავებულების დაახლოებით 26%, მოსახლეობის დაახლოებით 10%. საჯარო მოხელეების მოცვა დაიწყო 1914 წლიდან, უმუშევართა მოცვა – 1918 წელს, ხოლო სოფლის მეურნეობაში თვითდასაქმებული მუშაკების – 1972 წელს, სტუდენტების – 1975 წელს. დღეისათვის მოსახლეობის 0,1%-ზე ნაკლებია დარჩენილი მოცვის გარეშე. 2007 წლის კანონმდებლობით მოცვა სავალდებულოა მთელი მოსახლეობისათვის, როგორც კერძო, ასევე სოციალური დაზღვევის მეშვეობით. სოციალური დაზღვევის მთავარი პრინციპია სოლიდარობა მდიდრებსა და ღარიბებს შორის. გერმანიის შემდეგ, სოციალური დაზღვევის სისტემა განვითარდა ავსტრიაში (1888), უნგრეთში (1891), საფრანგეთში. შვეიცარიაში უნივერსალური მოცვის კანონმდებლობა მიღებულ იქნა დიდი ხნის შემდეგ, 1996 წელს [5].

სოციალური დაზღვევის სისტემის დროს იზრდება ჯანდაცვის სისტემისათვის საჭირო რესურსები. იგი ხშირად განიხილება როგორც ჯანდაცვაზე რესურსების გაზრდის ეფექტიანი გზა. სადაზღვევო შენატანები განცალკევებულია სხვა გადასახადებისაგან და მხოლოდ ჯანდაცვისთვისაა განკუთვნილი, გადამხდელმა ზუსტად იცის რაზე იხარჯება მისი შენატანები, რაც მოსახლეობას ნდობას მატებს, რომ სახსრები არ გამოიყენება სხვა, შესაძლოა, ნაკლებად მნიშვნელოვანი სახელმწიფო პროგრამების დაფინანსებაზე. სახსრების გამჭვირვალე მოძრაობა ხელს უწყობს გადასახადების გადახდის სტიმულს, ადამიანებს უფრო მეტი სურვილი აქვთ გადაიხადონ სადაზღვევო შენატანები.

სოციალური დაზღვევის დროს ჯანდაცვის დაფინანსება არაა დამოკიდებული სახელმწიფო ბიუჯეტზე, შედეგად მცირდება სახელმწიფოს მარეგულირებელი როლი. იგი ნაკლებად პოლიტიზირებულია, მასზე გავლენას არ ახდენს სახელმწიფოს პოლიტიკური პრიორიტეტები, რომლებიც სახელმწიფოს ინტერესების გათვალისწინებით შეიძლება იცვლებოდეს. შესაბამისად, ჯანდაცვის სექტორს დაფინანსების გარანტირებული წყარო გააჩნია.

სოციალური დაზღვევის შენატანებზე გავლენას ახდენს ქვეყნის ეკონომიკური მდგომარეობა. ეკონომიკური კრიზისის დროს დასაქმებულთა რაოდენობის შემცირებასთან ერთად მცირდება სადაზღვევო შენატანების მოცულობა. როდესაც გადასახადის მნიშვნელოვნად დიდ ნაწილს დაქირავებულები იხდიან, მოსალოდნელია მათი ხელფასის ხელოვნური შემცირება ან გაზრდილი გადასახადების საკომპენსაციოდ დაქირავებულებმა შეიძლება მოითხოვონ ხელფასის გაზრდა. ორივე შემთხვევაში მოსალოდნელი მდგომარეობა დამოკიდებულია სამუშაო ძალის ბაზრის სტრუქტურაზე.

ქვეყნებში, სადაც სამუშაო ძალის ბაზარი არაკონკურენტულია, სადაზღვევო შენატანების ზრდის საპასუხოდ დამქირავებლებმა შესაძლოა ვერ მოახდინონ დაქირავებულთა ხელფასის შემცირება. შესაბამისად, სოციალური დაზღვევის მზარდმა შენატანებმა შეიძლება გაზარდონ დაქირავებულთა სახელფასო ხარჯები. შედეგად, დამქირავებელი დაინტერესებულია შეამციროს დასაქმებულ პერსონალთა რაოდენობა, რადგან, რაც მეტია მათი რაოდენობა, მით იზრდება საწარმოს გადასახადი. შედეგად, ქვეყანაში იზრდება უმუშევრობის დონე. აღნიშნული მდგომარეობა განსაკუთრებით მწვავედ დგას ეკონომიკური კრიზისის პერიოდში. მეორე მხრივ, სადაზღვევო შენატანების ზრდამ შესაძლოა დამქირავებლის მიერ დაქირავებულის ხელფასის შემცირება განაპირობოს. თავის მხრივ, სადაზღვევო შენატანების ზრდა უარყოფითად მოქმედებს ქვეყნის ეკონომიკაზე, ამცირებს ინვესტიციებს. ამასთან, თუ სახელმწიფო წარმოადგენს მთავარ დამქირავებელს, სადაზღვევო შენატანებმა შესაძლოა მნიშვნელოვნად გაზარდონ სახელმწიფო დანახარჯები.

სოციალური დაზღვევის სისტემა შედარებით რთული სისტემაა და მოითხოვს ეფექტურ მართვას, ძვირადღირებულ საინფორმაციო სისტემებს, პროცედურების ტრანსპარენტულობას, სათანადო მონიტორინგის მექანიზმებს, გაწეულ სერვისების საფუძვლიანობაზე კონტროლს, სახელმწიფოს მხრიდან ეფექტური საზედამხედველო ღონისძიებების გატარებას, შენატანების შეგროვების სრულყოფილი მექანიზმის არსებობას.

განვითარებად ქვეყნებში, ისევე როგორც ყოფილი საბჭოთა სისტემის ქვეყნებში, რომლებიც განიცდიან ეკონომიკურ კრიზისს, მცირე ხელფასის ან საწარმოთა დახურვის გამო, ბევრი ადამიანი ტოვებს სახელმწიფო დაწესებულებებში სამსახურს და ცდილობს მუშაობა დაიწყოს არაფორმალურ სექტორში. საგადასახადო სისტემის მოუწესრიგებლობის გამო, ასეთ ქვეყნებში ხელფასზე სადაზღვევო გადასახადის შეგროვება რთულ პროცესს წარმოადგენს, რაც ამცირებს სოციალური დაზღვევის შენატანების მოცულობას.

ამგვარად, ჯანმრთელობის სოციალური დაზღვევა მოითხოვს ქვეყანაში მძლავრი ეკონომიკური სტრუქტურების არსებობას. სოციალური დაზღვევა ქვეყნის განვითარებულ ეკონომიკას ეყრდნობა. წინააღმდეგ შემთხვევაში შეუძლებელია მხოლოდ სადაზღვევო შენატანების ხარჯზე ჯანდაცვის დაფინანსება.

ჯანდაცვის ზოგადი გადასახადებით დაფინანსების სისტემა (ბევერიჯის მოდელი)

სოციალური დაზღვევით უნივერსალური მოცვის ალტერნატიული მექანიზმია ზოგადი გადასახადებით მოსხლეობის მოცვა. 1942 წელს უილიამ ბევერიჯმა შეიმუშავა უნივერსალური ჯანდაცვის პრინციპები, რომელიც შემდგომ გახდა ჯანდაცვის ბევერიჯის მოდელის საფუძველი.

ბევერიჯის მოდელის მთავარ ნიშნებს წარმოადგენს: სახელმწიფო ბიუჯეტიდან დაფინანსება სახელმწიფო სავალდებულო გადასახადების (ზოგადი გადასახადების) მეშვეობით, ჯანდაცვის სისტემის სახელმწიფო რეგულირება, საყოველთაო ხელმისაწვდომობა, სახელმწიფოს მნიშვნელოვანი ჩარევა სამედიცინო სერვისებსა და დაწესებულებების მართვაში, ექიმების ანაზღაურება ხელფასით ან კაპიტაციით, პაციენტების მხრიდან მცირე ჯიბიდან გადახდები [6].

ზოგადი გადასახადებით დაფინანსების სისტემის დადებითი მხარეებია: სახელმწიფო ბიუჯეტის შემოსავლების რამდენიმე წყაროს არსებობის გამო ეკონომიკის სხვადასხვა სფეროებზე ბიუჯეტის განაწილებისას რომელიმე სფეროზე დაფინანსების შემცირება სხვა სფეროს დაფინაანსების გაზრდით მნიშვნელოვან გავლენას არ ახდენს საერთო ბიუჯეტზე. ზოგადი გადასახადებით დაფინანსების სისტემა ეკონომიკურად ხარჯთეფექტურია, რადგან შემოსავლების შეგროვება ხორციელდება ერთ და არა რამოდენიმე სხვადასხვა ორგანიზაციებში. შესაბამისად, შედარებით ადვილია ხარჯებზე კონტროლი, რადგან ბიუჯეტი ფიქსირებულია და მხოლოდ ერთი წყაროსგანაა მიღებული [6, გვ. 284].

ზოგადი გადასახადებით დაფინანსების სისტემის უარყოფითი მხარეებია: დაბალია ნდობის ფაქტორი, რომ გადასახადები დანიშნულებისამებრ დაიხარჯება. რადგან გადასახადები საერთო ფონდში იყრის თავს, გადამხდელისთვის ძნელია გარკვევა, შენატანებიდან ზუსტად რამდენი იხარჯება ჯანდაცვაზე, ან საერთოდ რაზე იხარჯება მის მიერ გადახდილი გადასახადები. ასეთი მდგომარეობა ხელს არ უწყობს გადასახადების გადახდის სტიმულს. აღნიშნული პრობლება განსაკუთრებით მწვავედ დგას გარდამავალი ეკონომიკის ქვეყნებში, სადაც გადასახადების შეგროვებისა და შეფასების სისტემა არაა სრულყოფილი; გადამხდელებმა შეიძლება თავი აარიდონ გადასახადებს [6, გვ. 284].

გარდა ამისა, ზოგადი გადასახადებით დაფინანსების სისტემის დროს არ მოქმედებს სოციალური დაზღვევის სისტემისთვის დამახასიათაბელი პრინციპი: გადაიხდი სამედიცინო სადაზღვევო შენატანს, მიიღებ სამედიცინო დახმარებას. რადგანაც გადამხდელმა იცის, რომ მიუხედავად იმისა, გადაიხდის თუ არა იგი გადასახადს, მასზე მაინც გავრცელდება სახელმწიფოს მიერ დეკლარირებული სამედიცინო მომსახურება, მას გადასახადების გადახდის ნაკლები სტიმული აქვს [6, გვ. 284].

ზოგადი გადასახადებით დაფინანსების სისტემის დროს შეინიშნება არასტაბილური დაფინანსება. სახელმწიფო ბიუჯეტიდან ეკონომიკის სხვადასხვა სფეროზე დადგენილი ყოველწლიური ბიუჯეტები გარკვეულ ცვლილებებს განიცდიან, რადგანაც იგი დამოკიდებულია სახელმწიფოს პოლიტიკურ პრიორიტეტებზე, თუ რომელი დარგია სახელმწიფო ინტერესებისათვის ყველაზე მნიშვნელოვანი (მაგალითად, საომარი კონფლიქტები მოითხოვს თავდაცვის ხარჯების გაზრდას). ამგვარად, ჯანდაცვის ბიუჯეტი სახელმწიფოს პოლიტიკურ ნებაზეა დამოკიდებული და ზოგჯერ იგი არაპროგნოზირებადია, შესაბამისად ჯანდაცვის სექტორს არ აქვს მყარი გარანტია იმისა, რომ მომავალ წელს მიიღებს იმავე მოცულობის დაფინანსებას, რაც წინა წელს იყო მისთვის გამოყოფილი [6, გვ. 284].

ჯანდაცვის დაფინანსება, უპირატესად სახელმწიფო სავალდებულო გადასახადებით, (ზოგადი გადასახადები) შემოღებულ იქნა ახალ ზელანდიაში (1939 წ.), შვედეთში (1953), ნორვეგიაში (1956 წ.), ფინეთში (1963 წ.), დანიაში (1971წ.), ისლანდიაში(1972 წ.),  კანადაში (1966 წ.), ავსტრალიაში(1974 წ.), პორტუგალიაში(1978), ესპანეთში (1978) და იტალიაში (1980). მკვლევართა აზრით, ბევერიჯის სისტემის ფართოდ გავრცელება დაკავშირებულია ჯანდაცვის ხარჯებზე ეფექტური კონტროლით.

განვითარებულ ქვეყნებში უნივერსალურ მოცვაზე გადასვლის შემდეგი ტენდენციები შეიძლება გამოიყოს [7, გვ 140-151]:

  1. საყოველთაო მოცვის პროცესი იყო ძალიან ნელი. დასავლეთ ევროპის ქვეყნებში მოსახლეობის ფართო ფენების მოცვა თითქმის მთელი საუკუნე გაგრძელდა.
  2. რისკების გაერთიანების მექანიზმები თითქმის ყველა ქვეყანაში არსებობდა, და მოცვის გაფართოების მცდელობებიც სწორედ ამ მექანიზმებს ეყრდნობოდა. მაგალითად, ბრიტანეთში მეგობრული საზოგადოებები პირველი მსოფლიო ომის შემდეგ ინტეგრირდნენ ეროვნული დაზღვევის ორგანიზაციებად. ასევე, საფრანგეთში ურთიერთდახმარების ორგანიზაციები (Mutuelles) გადაკეთდნენ დაზღვევის საზოგადოებრივ ფონდებად (იგი დღესაც დიდ როლს თამაშობს დამატებითი დაზღვევის უზრუნველყოფაში).
  3. ადგილობრივი ხელისუფლების ორგანოებზე ისტორიულად იყო დაკისრებული ვალდებულებები, რომ უზრუნველყოს ღარიბი მოსახლეობისათვის სამედიცინო დახმარბის დაფინანსება. ასევე დამსაქმებლებს უნდა განეხორციელებინათ უბედური შემთხვევების და დაავადებების დაზღვევა. აღნიშნულმა გარემოებებმა ხელი შეუწყო რისკების გაერთიანების ეფექტური ორგანიზაციების ჩამოყალიბებას. სოციალური დაცვის ორგანიზაციების შექმნაში მნიშვნელოვანი როლი შეასრულა სახელმწიფომაც.
  4. უნივერსალური მოცვის შემდეგ პროვაიდერთა ადმინისტრირების მექანიზმები ძალიან მცირედით შეიცვალა. მხოლოდ დიდ ბრიტანეთში განხორციელდა სამედიცინო დაწესებულებათა ნაციონალიზაცია, ხოლო საბჭოთა კავშირში სახელმწიფოს ხელში გადავიდა ჯანდაცვის მთელი სისტემა.
  5. საყოველთაო მოცვის სისტემაზე გადასვლამ მოითხოვა სახელმწიფოს მნიშვნელოვანი ჩარევები. იგი გულისხმობდა სადაზღვევო ფონდების რეგულირებას. აშშ წარმოადგენდა ერთადერთ ქვეყანას, სადაც ვერ განხორციელდა მოსახლეობის უნივერსალური მოცვა.
  6. პოლიტიკურ ფაქტორებს ძალიან დიდი როლი ჰქონდათ სოციალური დაზღვევის სისტემის დანერგვაში. გერმანიაში სოციალური დაზღვევა შემოღებულ იქნა სოციალისტური მოძრაობების ოპოზიციური მოთხოვნების დასაკმაყოფილებლად. ასევე, რუსეთში სოციალური რეფორმები მიმართული იყო რევოლუციონერების დასაშოშმინებლად. იტალიაში ომებს შორის სოციალური დაზღვევის სისტემის შემოღება დაკავშირებული იყო კლასებს შორის ერთობის განმტკიცებასთან. ბევერიჯის რეფორმა ნაწილობრივ დაკავშირებული იყო მეორე მსოფლიო ომის შემდეგ გამოწვეული სოლიდარობის გრძნობასთან.
  7. განვითარებულ ქვეყნებში განხორციელდა მოსახლეობის უდიდესი ნაწილის მოცვა. ზოგიერთ ქვეყნებში ადრეულ ეტაპებზე უნივერსალური მოცვის დანერგვას ხელი შეუშალა მოცვის გაფართოებასთან დაკავშირებულმა ხარჯებმა, სოციალურმა და პოლიტიკურმა ფაქტორებმა.

უნივერსალური ჯანდაცვა და საქართველო

სოციალისტური სისტემის დაშლის შემდეგ ყოფილი საბჭოთა კავშირისა და აღმოსავლეთ ევროპის ქვეყნებში ფართოდ გავრცელდა უნივერსალური ჯანდაცვის სხვადასხვა სისტემა (სოციალური დაზღვევა, საყოველთაო ჯანდაცვა). გასათვალისწინებელია, რომ ამ ქვეყნებში არსებობდა ჯანდაცვის სემაშკოს მოდელი, რომელიც თეორიულად თავად წარმოადგენდა უნივერსალურ მოცვას. მიუხედავად იმისა, რომ კონსტიტუციით ყველა თანასწორად გარანტირებული იყო ჯანდაცვის სერვისებით, მოსახლეობის სხვადასხვა ჯგუფებს შორის შეინიშნებოდა მნიშვნელოვანი განსხვავებები. მაგალითად, პარტიული მუშაკები, ე.წ. ნომენკლატურა უზრუნველყოფილი იყო მაღალი სტანდარტის სერვისებით. მოსახლეობის სხვა ფენები ღებულობდნენ შედარებით დაბალი სტანდარტის სერვისებს. ფართოდ იყო გავრცელებული ჯიბიდან არაფორმალური გადახდები [10].

დამოუკიდებლობის მოპოვების შემდეგ საქართველოს ჯანდაცვის სისტემის დაფინანსება თავდაპირველად ხორციელდებოდა სოციალური დაზღვევის მოდელით (ბისმარკის მოდელი). სოციალური დაზღვევის სისტემის შემოღებით განხორციელდა დამფინანსებელი მხარის (სადაზღვევო კომპანია, ამ ჯანდაცვის სამინისტრო) და მიმწოდებლების განცალკევება. დამფინანსებელს უფლება ჰქონდა აერჩია მისთვის სასურველი სამედიცინო დაწესებულება, რაც ზრდიდა მათ შორის კონკურენციას და შესაბამისად დადებითად მოქმედებდა მომსახურების ხარისხზე[11, გვ.874].

სოციალური დაზღვევის მშენებლობის გზაზე მნიშვნელოვან დაბრკოლებას წარმოადგენდა არასახარბიელო ეკონომიკური მდგომარეობა, საწარმოების დაბალი გადახდისუნარიანობა, გადამხდელთა მონაცემების ერთიანი ბაზის არარსებობა [12]. ჯანდაცვაზე სახელმწიფო დაფინანსების სიმწირის გამო ფართოდ იყო გავრცელებული ჯიბიდან არაფორმალური გადახდები[13].

2007 წლიდან იწყება გადასვლა გადასახადებზე დაფუძნებულ მოდელზ3 (ბევერიჯის მოდელი), რაც დაკავშირებული იყო იმ გარემოებასთან, რომ განვითარებადი ქვეყნებისათვის გადასახადებზე დაფუძნებულ სისტემას გააჩნია უპირატესობა სოციალური დაზღვევის მოდელთან შედარებით. კერძოდ, განვითარებად ქვეყნებში, სადაც უფრო მეტადაა განვითარებული არაფორმალური სექტორი, გადასახადებზე დაფუძნებულ მოდელს აქვს შესაძლებლობა უფრო სწრაფი ტემპით მოიცვას იგი. თუმცა, გადასახადებზე დაფუძნებული სისტემა ტვირთად აწვება სახელმწიფო ბიუჯეტს. გარდა ამისა, შეინიშნება არათანასწორი დაფინანსება, რადგან შესაძლოა განაპირობოს ისეთი პირების სუბსიდირება, რომლებიც თვითდასაქმებულია, მაგრამ არ არის ღარიბი ფენა. ამგვარად,    საქართველოსათვის, როგორც განვითარებადი ქვეყნისათვის მიზანშეწონილია ჯანდაცვის ზოგადი გადასახადებით დაფინანსების სისტემა (ბევერიჯის მოდელი).

2013 წლიდან ამოქმედდა საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამა, რომლის მიზანია მოსახლეობისათვის სამედიცინო მომსახურებაზე ფინანსური ხელმისაწვდომობის გაზრდა [14]. ყველა მოქალაქე უზრუნველყოფილია საბაზისო სამედიცინო მომსახურებით როგორც სახელმწიფო, ასევე კერძო სადაზღვევო პროგრამებით. ჯანდაცვის სექტორისთვის გამოყოფილი სახელმწიფო ასიგნებების მოცულობა 2017 წელს, 2012 წელთან შედარებით, გაორმაგდა და 365 მლნ ლარიდან 800 მლნ ლარამდე გაიზარდა.

საყოველთაო ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამით გათვალისწინებულია გეგმური და გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურება, გადაუდებელი სტაციონალური მკურნალობა, გეგმური ქირურგიული ოპერაციები (მათ შორის, დღის სტაციონარი) და მათთან დაკავშირებული გამოკვლევები შესაბამისი ლიმიტის ფარგლებში [14]. პროგრამა ბენეფიციარს აძლევს სამედიცინო დაწესებულების თავისუფალი არჩევანის უფლებას. საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამის ამოქმედების შემდეგ მნიშვნელოვნად გაიზარდა მოსახლეობის მიმართვიანობა სამედიცინო მომსახურების მისაღებად.

ყველა ქვეყანამ განვითარებულმა თუ განვითარებადმა, თავისი უნიკალური გზა განვლო უნივერსალური ჯანდაცვის სისტემის განვითარებაში. უნივერსალური მოცვის მოდელები სხვადასხვა ქვეყანაში არაერთგვაროვანია და მის წარმატებით განხორციელებას მნიშვნელოვნად განაპირობებს ქვეყნის ეკონომიკური მდგომარეობა, სამთავრობო პოლიტიკა.

უნივერსალური ჯანდაცვის მშენებლობა დაკავშირებულია გარკვეულ სირთულეებთან, მითუმეტეს ისეთი მწირი ეკონომიკის მქონე ქვეყნისათვის, როგორიც საქართველოა. ერთი მხრივ, სახელმწიფოს მიერ უნივერსალური ჯანდაცვის მშენებლობა, რომლითაც ყველა ადამიანს აქვს საშუალება ისარგებლოს, საკმაოდ კარგი ნაბიჯია, თუმცა, საჭიროა სახელმწიფოს თანმიმდევრული პოლიტიკის განხორციელება დაფინანსების ხარჯთეფექტური მეთოდების, სამედიცინო მომსახურების ხარისხის და მედიკამენტებზე ფინანსური ხელმისაწვდომობის გაუმჯობესების კასპექტით.

ხარჯების შეკავების მეთოდებიდან ერთ-ერთი უმთავრესია ქვეყანაში გამართული პირველადი ჯანდაცვის სისტემის არსებობა, რადგან ასეთ სისტემაში განსაკუთრებული ყურადღება ექცევა პრევენციული სერვისების მიწოდებას. შეიძლება ითქვას, ჯანდაცვაზე დანახარჯების შეკავების ყველაზე საუკეთესო მეთოდი არის ის, რომლითაც მიიღწევა ჯანმრთელობის საერთო მაჩვენებლების გაუმჯობესება არსებული რესურსების უფრო ეფექტურად გამოყენების მეშვეობით (16).

 ლიტერატურა:

  1. World Health Organization (2000) The World Health Report 2000, Health Systems: Improving Performance. Geneva, Switzerland: World Health Organization.
  2. Ensor T Universal Coverage in Developing Countries. International Encyclopedia of Public Health, Vol 6. San Diego: Academic Press; 2008.
  3. Atim C (1999) Social movements and health insurance: A critical evaluation of voluntary, non-profit insurance schemes with case studies from Ghana and Cameroon. Social Science and Medicine 48 (7).
  4. Carrin G, Waelkens MP, and Criel B (2005) Community-based health insurance in developing countries: A study of its contribution to the performance of health financing systems. Tropical Medicine and International Health 10(8): 799–811.
  5. Mesa-Lago C (1991) Social security in Latin America and the Caribbean: A comparative assessment. In: Ahmed E, Dreze J, Hills J, and Sen A (eds.) Social Security in Developing Countries, pp. 356–394. New York: Oxford University Press.
  6. ვერულავა თენგიზ, ჯანდაცვის პოლიტიკა. ილიას სახელმწიფო უნივერსიტეტის გამომცემლობა,
  7. ვერულავა თ, კვანჭილაშვილი ა, კვიკვინია მ, გვარამია ლ, ბურჭულაძე ლ, მაჩიტაძე ა, ყაჭიური, ც. უნივერსალური მოცვის მსოფლიო გამოცდილება და საქართველოს ჯანდაცვის რეფორმა. ჯანდაცვის პოლიტიკა, ეკონომიკა და სოციოლოგია (3). 140-151. 2017.
  8. Tangcharoensathien V, Prakongsai P, Patcharanarumol W, and Jongudomsuk P (2007) University Coverage in Thailand: The Respective Roles of Social Health Insurance and Tax-Based Financing. Extending Social Protection in Health. Berlin, Germany: GTZ/ILO/WHO.
  9. Mesa-Lago C (1991) Social security in Latin America and the Caribbean: A comparative assessment. In: Ahmed E, Dreze J, Hills J, and Sen A (eds.) Social Security in Developing Countries, pp. 356–394. New York: Oxford University Press.
  10. Frenk J, Knaul F, Gonzalez-Pier E, and Barraza-Llorens M (2007) Poverty Health and Social Protection. Extending Social Protection in Health. Berlin, Germany: GTZ/ILO/WHO.
  11. Ensor T (1999) Developing health insurance in transitional Asia. Social Science and Medicine 48 (7)
  12. Verulava, T., Kalandadze, T., Vasadze, O. (1999). Введение системы обязательного медицинского страхования в Грузии. Georgian Medical News (9 (54): 60-62.
  13. Bennett S, Creese A, and Monasch R (1998) Health Insurance Schemes for People Outside Formal Sector Employment. Geneva, Switzerland: WHO Analysis Research and Assessment Division.
  14. სოციალური მომსახურების სააგენტო, 2013. ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამა – მოსარაგებლეები და სამედიცინო მომსახურების პირობები საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 დადგენილების ფარგლებში.
  15. საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტრო, 2014. საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამა: ერთი წლის შედეგების შეფასება, პრესრელიზი.

***

Universal Health Care in Georgia: Achievements and Challenges

Tengiz Verulava, Doctor of Medicine, Professor at Ilia State University

Resume

The process of health care system reorientation in Georgia began in 1995. Health insurance mandatory contributions or the targeted healthcare tax imposed on wages (“3+1”) and being a part of social tax, were the major sources of state healthcare financing until 2005. It was replaced by mandatory government taxes. Tax Department of the Ministry of Finance of Georgia is responsible for collection of taxes, which ultimately are consolidated on single state treasury account.

Since 2013, the Universal Healthcare Program has been enacted. all citizens of Georgia are provided with basic medical services through unviersal healthcare or state and private insurance programs. Despite increased government spending on healthcare, its share in overall health expenses is significantly  lower compared to the recommended by WHO. Despite the serious advancements, there are still problems associated with the primary health care. It is necessary to increase the financial accessibility of services linked with high expenses.

Keywords: Universal Healthcare Program, Healthcare System in Georgia

***

ციტირება:

ვერულავა, თენგიზ (2017) უნივერსალური ჯანდაცვის მსოფლიო გამოცდილება და საქართველოს რეფორმები. თბილისის სახელმწიფო უნივერსიტეტის II საერთაშორისო სამეცნიერო კონფერენციის “გლობალიზაციის გამოწვევები ეკონომიკასა და ბიზნესში” შრომების კრებული. გვ. 185-191. ISSN 978-9941-13-650-4

ნაშრომის PDF ვერსია 

თენგიზ ვერულავა Tengiz Verulava

არამომგებიანი საავადმყოფოების როლი ჯანდაცვის სისტემაში: მსოფლიო გამოცდილება და საქართველო

 თენგიზ ვერულავა

მედიცინის აკადემიური დოქტორი, ილიას სახელმწიფო უნივერსიტეტის პროფესორი

გამოქვეყნდა ჟურნალში “ეკონომიკა და ბიზნესი”, X (3). გვ. 100-110.

ბევრ განვითარებულ და განვითარებად ქვეყანაში სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის რამდენიმე ფორმა არსებობს: არაკომერციული, მომგებიანი, სახელმწიფო, სახელმწიფო-კერძო პარტნიორული. ასეთი მრავალფეროვნება ძირითადად სამედიცინო ბაზრის თავისებურებებითაა განპირობებული. აღნიშნულისგან განსხვავებით, საქართველოში უმთავრესად სამედიცინო დაწესებულებების მესაკუთრეობის მხოლოდ ორი ფორმაა განვითარებული: კერძო მომგებიანი და სახელმწიფო.

სტატიის მიზანია გავარკვიოთ თუ რატომ წარმოიშვა თანამედროვე მსოფლიოში სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის მრავალი ფორმა; ამ ფორმათაგან რომელია უპირატესად განვითარებული და რით არის ეს გამოწვეული; რამ განაპირობა საქართველოს ჯანდაცვის სისტემაში მესაკუთრეობის მხოლოდ ორი ფორმის არსებობა და რა არის მისი უარყოფითი მხარეები, რამდენად სასურველი გარემოა შექმნილი საქართველოში არამომგებიანი საავადმყოფოების განვითარებისთვის; არსებობს თუ არა საქართველოს კანონმდებლობაში რაიმე მასტიმულირებელი მუხლები მსგავსი ინსტიტუტების განვითარებისთვის; რა საკანონმდებლო ბარიერები არსებობს, ხელს უშლი არამომგებიანი საქმიანობის განვითარებას; რამდენად სასურველია და რა დადებით შედეგს მოიტანს საზოგადოებისთვის მათი განვითარება ქართულ ბაზარზე; რა ღონისძიებები უნდა განხორციელდეს შექმნილი მდგომარეობის გამოსასწორებლად.

საკვანძო სიტყვები: არამომგებიანი საავადმყოფო; სამედიცინო ბაზარი; სახელმწიფო საავადმყოფო, სახელმწიფო-კერძო პარტნიორული მოდელი, მომგებიანი საავადმყოფო.

არაკომერციული საავადმყოფოების არსი

სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის ერთერთი ფორმაა სახელმწიფო სამედიცინო დაწესებულებები (მათ შორის მუნიციპალური საავადმყოფოები). კერძო, კომერციული სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეები ინდივიდუალური პირებია. ისინი შექმნილია სამეწარმეო საქმიანობისათვის, რომლის ძირითადი მიზანი მოგების მიღებაა. ასეთი ორგანიზაციების ფორმებია: ინდივიდუალური კერძო (ერთპიროვნული) საწარმო, შეზღუდული პასუხისმგებლობების საზოგადოება, ღია და დახურული აქციონერული საზოგადოებები.

სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის ყველაზე გავრცელებული ფორმა არაკომერციული (არამომგებიანი) ორგანიზაციებია. ხშირად სიტყვა „არამომგებიანის“ არასწორ ინტერპრეტაციას ახდენენ და წარმოგვიდგენენ ისეთ ორგანიზაციად, რომელიც არ ეწევა მომგებიან საქმიანობას. სინამდვილეში კი არამომგებიან, ისევე როგორც მომგებიან, ან სახელმწიფო სამედიცინო დაწესებულებებში ცდილობენ მიიღონ მოგება. ისინი ერთმანეთისაგან განსხვავდებიან მიღებული მოგების განაწილების თვალსაზრისით. კერძოდ, არამომგებიან საავადმყოფოებში, მომგებიან საავადმყოფოებისგან განსხვავებით, მოგების განაწილება არ ხდება მესაკუთრეებზე ან აქციონერებზე. არაკომერციულ საავადმყოფოებს მართავენ საბჭოები, რომლებიც წარმოდგენილია ექიმებით, საზოგადოების წარმომადგენლებით. მათი საქმიანობით მიღებული მოგება კი ნაწილდება სამედიცინო სერვისების ხარისხის გაუმჯობესებაზე, ახალი სადიაგნოსტიკო მოწყობილობა-დანადგარების შეძენაზე, სამედიცინო პერსონალის ხელფასის გაზრდაზე [1].

არაკომერციული საავადმყოფოების უპირატესი განვითარება აღინიშნება როგორც ევროპის ქვეყნებში, სადაც უმთავრესად უნივერსალური ჯანდაცვაა განვითარებული, ასევე აშშ-ი, სადაც ჯანდაცვა უმთავრესად განიხილება როგორც სამედიცინო ბაზარი. ევროპის ქვეყნებში არაკომერციული სამედიცინო ორგანიზაციები შეადგენენ 70-80%-ზე მეტს, ასევე, აშშ-ში – 57%-ს შეადგენს არამომგებიან სამედიცინო ორგანიზაციები, 26% – სახელმწიფო საავადმყოფოები, ხოლო კერძო მომგებიანი საავადმყოფოები – 17 % [2] (იხ. გრაფიკი 1).

აშშ-ის საავადმყოფოების რაოდენობა საკუთრების ფორმების მიხედვით [2]

გრაფიკი 1

Picture1

საქართველოში სამედიცინო დაწესებულებების მესაკუთრეობის მხოლოდ ორი ფორმა არსებობს – საავადმყოფოთა 88.6% კერძო, მომგებიანი ორგანიზაციებია (მათ შორის 42% სადაზღვევო კომპანიებს ეკუთვნის, ფიზიკურ პირებს – 29 %, სხვა ტიპის კომპანიებს – 18.4%), ხოლო 8% – სახელმწიფოს; სახელმწიფოს საკუთრებაში, ძირითადად, ფსიქიატრიული და სპეციფიკური სამედიცინო მომსახურების გამწევი საავადმყოფოებია [3] (იხ. გრაფიკი 2).

საქართველოში მოქმედი საავადმყოფოების მფლობელობის ტიპები [3]

გრაფიკი 2

Picture2

იმ საავადმყოფოებიდან, რომლებსაც სადაზღვევო კომპანიები ფლობენ, სამი სადაზღვევო კომპანია – „ალდაგი ბისიაი“, „ჯი პი აი ჰოლდინგი – ვენის სადაზღვევო ჯგუფი“ და „ავერსი“/„ალფა“, ფლობენ საავადმყოფოების 80%-ზე მეტს;  სადაზღვევო კომპანია „ალდაგი ბისიაი“ სადაზღვევო კომპანიის მფლობელობაში არსებულ საავადმყოფოთა 49%-ს ფლობს. „ვენის სადაზღვევო ჯგუფი“, რომელიც სადაზღვევო კომპანიების „ჯი პი აი ჰოლდინგისა“ და „ირაოს“ მესაკუთრეა, საავადმყოფოთა 25 %-ს ფლობს, ხოლო სადაზღვევო კომპანია „ალფა“ კი საავადმყოფოების 17%-ს [3] (იხ. გრაფიკი 3).

სადაზღვევო კომპანიების მფლობელობაში არსებული საავადმყოფოები პროცენტული განაწილება [3]

გრაფიკი 3

Picture3

არაკომერციული საავადმყოფოების განვითარების ისტორია

არაკომერციული საავადმყოფოების უპირატესობა დაკავშირებულია იმ გარემოებასთან, რომ შუა საუკუნეებიდან მათ ჩამოყალიბებაში უდიდესი წვლილი მიუძღვით რელიგიურ ორგანიზაციებს და ადგილობრივ სათემო გაერთიანებებს. ისინი ეხმარებოდნენ მოსახლეობის ღარიბ ფენებს, ობლებს, ტუბერკულოზით დაავადებულ პაციენტებს. მოსახლეობის ამ ნაწილს ბინაზე არ გააჩნდა მკურნალობისათვის სათანადო სანიტარიულ-ჰიგიენური პირობები, რაც მოითხოვდა საავადმყოფოების, ანუ სასნეულოების (როგორც მათ ძველ საქართველოში უწოდებდნენ)  აშენებას და შენახვას. ღარიბთაგან განსხვავებით, მდიდარ ფენას თავის სასახლეში ჰყავდა კარის ექიმები და საავადმყოფოებს არ საჭიროებდა. ამრიგად, როგორც ევროპის ქვეყნებში, ასევე აშშ-ში, არამომგებიანი საავადმყოფოები თავიდანვე შეიქმნა ღარიბთათვის სამედიცინო მომსახურების გასაწევად, რომელთა დაფინანსების უმთავრესი წყარო იყო შემოწირულობები [4].

XX საუკუნის დასაწყისში სამედიცინო ტექნოლოგიების განვითარებამ ხელი შეუწყო საავადმყოფოს ისეთი სახით ჩამოყალიბებას, როგორითაც იგი დღეისთვის არსებობს. შეიქმნა როგორც გადაუდებელი, ასევე გეგმური სამედიცინო მომსახურების საავადმყოფოები, სამკურნალო-სარეაბილიტაციო ცენტრები. აღნიშნულის შედეგად შეიცვალა საავადმყოფოების როლი. საავადმყოფო გახდა სამედიცინო პერსონალის საქმიანობის, პაციენტთა სათანადო დონეზე მკურნალობის ადგილი [5].

საავადმყოფოს ფუნქციის შეცვლასთან ერთად, შეიცვალა საავადმყოფოთა დაფინანსების მექანიზმები. თუ წინათ საქველმოქმედო ფონდები, შემოწირულობები იყო საავადმყოფოს შემოსავლების მნიშვნელოვანი წყარო, შემდგომ პერიოდში გაიზარდა პაციენტების მიერ გაღებული ხარჯების, ასევე სახელმწიფოს და კერძო დაზღვევის წილი. ასე გადაიქცა საქველმოქმედო საავადმყოფოები არამომგებიან, ანუ არაკომერციულ საავადმყოფოებად.

საქართველოსთან მიმართებით არ უნდა დაგვავიწყდეს ერთი ფრიად მნიშვნელოვანი ფაქტი. გასაბჭოებამდე საქართველოშიც არსებობდა საქველმოქმედო საავადმყოფოები. ასე, მაგალითად, თბილისში, ყოფილი მე-9 საავადმყოფოს ადგილზე 1908 წლიდან, წმ. ანდრია პირველწოდებულის სახ. ტაძართან განთავსდა ლაზარეთი. დღევანდელი სახელმწიფო უნივერსიტეტის შენობაში წმინდა ნინოს სახელობის ლაზარეთი იყო განთავსებული, სადაც ვაჟა-ფშაველამ დალია სული. აღნიშნული და სხვა მრავალი საავადმყოფო იყო არაკომერციული. 1921 წლიდან, გასაბჭოების შემდეგ, არაკომერციული საავადმყოფოები გადაკეთდა სახელმწიფო საკუთრებაში მყოფ სამედიცინო ორგანიზაციებად. შედეგად, საბჭოთა პერიოდში საქართველოში სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის მხოლოდ ერთი ფორმა იყო განვითარებული. დამოუკიდებლობის მოპოვების შემდეგ, 1990-იან წლებში მას დაემატა კერძო საავადმყოფოები. შესაბამისად, დღეისათვის საქართველოში საავადმყოფოების საკუთრების მხოლოდ ორი – სახელმწიფო და კერძო ფორმებია გავრცელებული [6].

აქედან გამომდინარე, შეიძლება ითქვას, საბჭოთა პერიოდიდან მოყოლებული საქართველოს ჯანდაცვის სისტემა ზოგიერთი ნიშნით (სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის ფორმები ჯანდაცვის სისტემის ერთ-ერთი მახასიათებელია)  განვითარების იმ ხაზს ასცდა, საითკენაც ვითარდებოდნენ  ევროპის ქვეყნები. გარდა იმისა, რომ დასავლეთის ქვეყნებში არაკომერციული საავადმყოფოები ხელშემწყობ ისტორიულ გარემოში განვითარდა, არანაკლები როლი ითამაშა სახელმწიფოს უდიდესმა მხარდაჭერამ. რადგანაც არამომგებიანი საავადმყოფოები ემსახურება ღარიბ და დაბალშემოსავლიან პაციენტებს, მათი საქმიანობა განიხილება როგორც საქველმოქმედო. შესაბამისად, მათი შემოსავალი და ქონება უმთავრესად გათავისუფლებულია სახელმწიფო გადასახადებისგან. არამომგებიანი საავადმყოფოები თავიდანვე შეიქმნა ღარიბთათვის სამედიცინო მომსახურების გასაწევად, მათი დაფინანსების უმთავრესი წყარო საზოგადოების შემოწირულობებია, რაც მათ აძლევთ თავისებურ მოტივაციას სოციალურად დაუცველ ფენებს გაუწიონ სამედიცინო მომსახურება. იმის გათვალისწინებით, რომ აშშ-ში მოსახლეობის გარკვეული ნაწილი ჯერაც დაუზღვეველია, არამომგებიანი საავადმყოფოები უზრუნველყოფს იმ ადამიანთა სამედიცინო მომსახურებას, ვინც არაგადამხდელუნარიანია [7]. აღსანიშნავია, რომ საავადმყოფოების შემოსავლებში საგრძნობლად შემცირდა შემოწირულობების წილი და დღეისათვის სახელმწიფო და კერძო დაზღვევა გახდა მისი დაფინანსების მთავარი წყარო [8].

არაკომერციული საავადმყოფოების უპირატესობის მიზეზები

ევროპასა და აშშ-ში არამომგებიანი საავადმყოფოების  ფართოდ გავრცელება განაპირობა საზოგადოების მხრიდან წლების განმავლობაში გამყარებულმა ნდობის ფაქტორმა. საქმე ისაა, რომ სამედიცინო ბაზარზე, სადაც პაციენტი მცირედაა ინფორმირებული და ნაკლები ცოდნა გააჩნია სამედიცინო მომსახურების საჭიროებაზე, განსაკუთრებული მნიშვნელობა ენიჭება ნდობაზე დაფუძნებულ ურთიერთობას. მომგებიანთან შედარებით, პაციენტები უფრო ენდობიან არამომგებიან საავადმყოფოებს, რადგან ეს უკანასკნელი არ არის დაინტერესებული მოგების მიღებით და არ ცდილობს პაციენტის არაინფორმირებულობის გამო მიიღოს სარგებელი [9].

გარდა ამისა, არამომგებიანი საავადმყოფოს საქმიანობას ზედამხედველობს საზოგადოება, სადაც ექიმებს უფრო მეტი შესაძლებლობა აქვთ დამოუკიდებლად განსაზღვრონ საავადმყოფოს პოლიტიკა, შეიძინონ მათთვის სასურველი სამედიცინო მოწყობილობა-დანადგარები, მომგებიანი საავადმყოფოებისგან განსხვავებით, პაციენტებს დაბალ ფასად მიაწოდონ ძვირადღირებული სერვისები. შესაბამისად, არამომგებიანი საავადმყოფოები გაცილებით მეტად შეესაბამება ექიმების ფინანსურ ინტერესებს [10].

მოსახლეობაში კერძო, არამომგებიანი სავადმყოფოების პოპულარობაზე მიანიშნებს ის გარემოება, რომ აშშ-ში მათ მიმართავს პაციენტების  70 %, ხოლო მომგებიან საავადმყოფოებს პაციენტების  მხოლოდ 13%. სამედიცინო პერსონალიც არაკომერციულ საავადმყოფოებს ანიჭებს უპირატესობას, რაც იმით გამოიხატება, რომ ექიმთა უმრავლესობა საქმიანობას ეწევა კერძო არამომგებიან საავადმყოფოებში [2].

საზოგადოებაში გარცელებული შეხედულებით, კერძო, მომგებიანი ორგანიზაცია ყოველთვის ასოცირდება სამედიცინო მომსაურების უფრო უკეთეს ხარისხთან. თუმცა, კვლევები ადასტურებს, რომ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ხარისხის თვალსაზრისით, მომგებიან და არამომგებიან საავადმყოფოებს შორის მნიშვნელოვანი განსხვავება არ შეინიშნება, რაც დადასტურდა კვლევითაც [11].

როგორც ევროპის ქვეყნებში, ასევე აშშ-ში, არამომგებიანი საავადმყოფოების უპირატესი განვითარება დაკავშირებულია თავად ჯანდაცვის დარგის თავისებურებებით. ჯანდაცვის ბაზარი არსებითად განსხვავდება ეკონომიკის სხვა სფეროებთან შედარებით. განსხვავებულია ჯანდაცვის ბაზარზე მოქმედი სუბიექტების ქცევა სხვა ბაზარზე მოქმედი სუბიექტების ქცევისაგან. ჯანდაცვის ბაზარზე მომხმარებლები, ანუ პაციენტები ნაკლებად არიან კომპეტენტური შეაფასონ მიღებული მომსახურების ხარისხი, განსაზღვრონ მისი საჭიროება, ან შეადარონ მომსახურების ფასი მის ხარისხს. შედეგად, ექიმი (ანუ მიმწოდებელი) განსაზღვრავს პაციენტისათვის (ანუ მომხმარებლისათვის) საჭირო სამკურნალო-დიაგნოსტიკურ სერვისებს, განსხვავებით ჩვეულებრივი ბაზრისაგან, სადაც მყიდველი განსაზღვრავს მიწოდებას. ამგვარად, სამედიცინო ბაზარზე მოთხოვნას განსაზღვრავს მიმწოდებელი (სამედიცინო პერსონალი). სამედიცინო ბაზარზე მიმწოდებელსა და მომხმარებელს შორის არსებული ინფორმაციის ასიმეტრიის გამო (მიმწოდებელს უფრო მეტი ინფორმაცია გააჩნია ვიდრე მომხმარებელს), მიმწოდებელს შეუძლია მის ხელთ არსებული ინფორმაციული უპირატესობით სტიმული მისცეს პაციენტისათვის რაც შეიძლება მეტი რაოდენობით მომსახურების მოთხოვნას. ამ ფენომენს ჯანდაცვის ეკონომიკაში უწოდებენ მიწოდებით წარმოებულ მოთხოვნას. ოპონენტები, რომლებიც მიიჩნევენ რომ სამედიცინო ბაზარი არ განსხვავდება ჩვეულებრივი ბაზრისაგან, ხშირად, შეგნებულად თუ შეუგნებლად ახდენენ ჯანდაცვის ეკონომიკისათვის დამახასიათებელი ამ მნიშვნელოვანი თავისებურებების იგნონირებას [12]. ჩვეულებრივი ბაზრისათვის ძირითადად დამახასიათებელია მაქსიმალური მოგებისკენ სწრაფვა. მომგებიანი საავადმყოფოები ცდილობენ სამედიცინო მომსახურებაზე ისეთი ფასები დააწესონ, რომ მაქსიმალურად გაზარდონ მოგება. სამედიცინო ბაზარზე გარკვეული სერვისები საზოგადოებრივი სიკეთის ნიშნებით ხასიათდება. არამომგებიანი საავადმყოფოები ცდილობენ სამედიცინო მომსახურებაზე ისეთი ფასი დააწესონ, რომ გაწეეული ხარჯების დასაფარად გააჩნდეთ საკმარისი შემოსავლები [12].

საყურადღებოა საქართველოს ჰოსპიტალურ სექტორში არსებული შემდეგი პრობლემის გათვალისწინებაც: უმეტეს საავადმყოფოებში საწოლთა რაოდენობა 50-ზე ნაკლებია (საავადმყოფოების 34%-ს 11-დან 20 საწოლამდე აქვს, 17%-ს – 21-დან 30 საწოლამდე, ხოლო 41%-ში საწოლების რაოდენობა 31-დან 50-მდე მერყეობს). საერთაშორისო გამოცდილებაზე დაყრდნობით, 50 საწოლიანზე ნაკლები საავადმყოფო შეუძლებელია მომგებიანი გახდეს, უფრო მეტიც, 200-საწოლიანზე ნაკლები საავადმყოფო, ხშირად, ვერ ღებულობს ისეთ მოგებას, რომ ყველა სახის სამედიცინო მომსახურება გრძელვადიანად შეინარჩუნოს [3]. ამასთან, გასათვალისწინებელია, რომ სამედიცინო მომსახურების გარკვეული სახეები არამომგებიანია, რომლებიც საავადმყოფოების მფლობელებმა შესაძლოა არ დააფინანსონ.

დასავლეთის ქვეყნებში არაკომერციული საავადმყოფოების განვითარებას ხელი შეუწყო მათი შემოსავლებისა და ქონების გათავისუფლებამ სახელმწიფო გადასახადებისგან. თუმცა, ამ მხრივ, საქართველოს საგადასახადო კოდექსის მიხედვით, არასამეწარმეო ორგანიზაციები, რომლებიც საქველმოქმედო საქმიანობას ეწევიან, სარგებლობენ საგადასახადო შეღავათებით. საქველმოქმედო ორგანიზაციების მოგება, ეკონომიკური საქმიანობით მიღებული მოგების გარდა, გათავისუფლებულია მოგების გადასახადისაგან. ასევე, საქართველოს სამოქალაქო კოდექსი გვაძლევს არაკომერციული ორგანიზაციის განმარტებას: ,,ორგანიზაცია, რომლის მიზანი არ არის სამეწარმეო საქმიანობა და მისი ფუნქციონირების ძირითადი მამოტივირებელი ფაქტორი არ არის მატერიალური მოგების მიღება, არის არასამეწარმეო (არაკომერციული) იურიდიული პირი“. ასევე, მიუხედავად იმისა, რომ არასამეწარმეო იურიდიული პირი, თავისი არსით, არ შეიძლება იყოს კომერციულ საქმიანობაზე ორიენტირებული, მას უფლება აქვს, ეწეოდეს დამხმარე ხასიათის სამეწარმეო საქმიანობას. ასეთი საქმიანობიდან მიღებული მოგება უნდა მოხმარდეს არასამეწარმეო (არაკომერციული) იურიდიული პირის მიზნების რეალიზებას და მისი განაწილება არასამეწარმეო იურიდიული პირის დამფუძნებლებს, წევრებს, შემომწირველებს, აგრეთვე ხელმძღვანელობისა და წარმომადგენლობითი უფლებამოსილების მქონე პირებს შორის დაუშვებელია [13].

მიუხედავად იმისა, რომ საგადასახადო კოდექსში არაკომერციულ ორგანიზაციებზე გათვალისწინებულია საგადასახადო შეღავათები, მისი მხოლოდ ჩანაწერის სახით არსებობა არ არის საკმარისი ქვეყანაში არაკომერციული საავადმყოფოების განვითარების ხელშესაწყობად. საქართველოში სამედიცინო ბაზარზე არამომგებიანი (არაკომერციული) ორგანიზაციების განუვითარებლობა ადასტურებს, რომ არ არსებობს საავადმყოფოების არამომგებიანი სახით ფუნქციონირების საკმარისი მოტივაცია. საჭიროა საგადასახადო კოდექსში გათვალისწინებული საგადასახადო შეღავათების შემდგომი დახვეწა და ევროპული გამოცდილების გათვალისწინება. მიზანშეწონილია არამომგებიანი საავადმყოფოების როლის გაზრდა საქართველოს სამედიცინო ბაზარზე.

სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის ზემოაღნიშნული ფორმების გარდა, განვითარებულ ქვეყნებში გავრცელებულია სახელმწიფო-კერძო პარტნიორული სამედიცინო ორგანიზაციები. ისინი წარმოადგენენ სახელმწიფოს და კერძო ბიზნესის თანამშრომლობას ჯანდაცვის განვითარების პრიორიტეტული ამოცანების განსახორციელებლად, სარგებლების, ხარჯების და რისკების ერთმანეთს შორის განაწილების მეშვეობით, გრძელვადიან, ნებაყოფლობით პრინციპებზე. სახელმწიფო-კერძო ბიზნესის პარტნიორული თანამშრომლობის ერთ-ერთი საშუალებაა სახელმწიფო ქონების იჯარით გაიცემა. ამ დროს სახელმწიფო ახდენს მის საკუთრებაში არსებული გამოუყენებელი შენობა-ნაგებობების, ლაბორატორიულ-დიაგნოსტიკური აღჭურვილობების იჯარით გაცემას კერძო ბიზნესზე [14].

აღსანიშნავია, რომ საქართველოში იგეგმება კერძო-სახელმწიფო პარტნიორობის მოდელის დანერგვა [15]. კერძოდ, ბავშვთა ინფექციური, ონკოლოგიური და რესპუბლიკური საავადმყოფოები სახელმწიფო და კერძო სექტორის თანაარსებობით ჩამოყალიბდებიან [16]. კერძო ორგანიზაცია ვალდებული იქნება კერძო-სახელმწიფო პარტნიორობის პრინციპით, სახელმწიფოსთან ერთად მოახდინოს საავადმყოფოების მართვა, ფლობა და ოპერირება. შესაბამისი რეგულაციების არარსებობის გამო ეკონომიკის სამინისტრო ამჟამად მუშაობს ჯანდაცვის ობიექტებთან მიმართებაში კერძო და სახელმწიფო სტრუქტურების თანაარსებობის შესახებ კანონის შექმნაზე [17].

დასკვნა

ჩვეულებრივი ბაზრებისაგან განსხვავებით, სამედიცინო ბაზარმა მოითხოვა მესაკუთრეობის მრავალი ფორმების არსებობა, სადაც წარმოდგენილია როგორც კერძო არაკომერციული, ასევე კერძო მომგებიანი, სახელმწიფო და სახელმწიფო-კერძო პარტნიორული ორგანიზაციები.

საქართველოს ბაზარზე არამომგებიანი (არაკომერციული) ორგანიზაციები საკმაოდ მცირედაა წარმოდგენილი. როგორც ჩანს, არ არსებობს საავადმყოფოების და საერთოდ ორგანიზაციების არამომგებიანი სახით ფუნქციონირების საკმარისი მოტივაცია. მიუხედავად იმისა, რომ საგადასახადო კოდექსში გათვალისწინებულია საგადასახადო შეღავათები, მისი მხოლოდ ჩანაწერის სახით არსებობა ვერ უზრუნველყოფს მაქსიმალურ შედეგს. საჭიროა მესაკუთრეობის სხვა ფორმების, კერძოდ, არამომგებიანი სამედიცინო ორგანიზაციების განვითარების ხელშეწყობაც. ამით, გაიზრდება სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის ფორმებს შორის კონკურენცია, რაც ხელს შეუწყობს ჯანდაცვის სერვისებზე მოსახლეობის ხელმისაწვდომობის ამაღლებას, და რაც მთავარია, საქართველოს ჯანდაცვის სისტემის დაახლოებას ევროპის ქვეყნების არსებულ გამოცდილებასთან.

ლიტერატურა: 

  1. Feldstein P.J. (2011). Health Policy Issues: An Economic Perspective, Fourth Edition Chicago AUPHA press.
  2. AHA, 2007. American Hospital Association. Hospital Statistics. Chicago: AHA.
  3. საქართველოს ჰოსპიტალური სექტორი (2012). საერთაშორისო გამჭვირვალობა – საქართველო. თბილისი.
  4. Sloan F. (2000). “Not-for-Profit Ownership and Hospital Behavior. New York North-Holland Press.
  5. ვერულავა თ. (2016). ჯანდაცვის პოლიტიკა. ილიას სახელმწიფო უნივერსიტეტის გამომცემლობა.
  1. ვერულავა თ. (2016). სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის ფორმები, მსოფლიო პრაქტიკა და საქართველო. ინფორმაციის თავისუფლების განვითარების ინსტიტუტი.
  1. Folland S., Goodman A., Stano M. (2007). The economics of health and health care. New Jersey.
  2. McClellan, M., and D. Staiger. (2000). Comparing Hospital Quality at For-Profit and Not-For-Profit Hospitals. Chicago: The University of Chicago Press.
  3. Norton E., Staiger. (1994). How Hospital Ownership Affects Access to Care for Nonprofits Different? Health Affairs 18. (3): 167-73.
  4. Gruber, J. (1994). The Effect of Competitive Preasure on Charity. Hospital Responses to Price Shopping in California. Journal of Health Economics. 13. (2) 183-212.
  5. D, M. (2005). Nonprofit, For-Profit and Government Hospital Uncompensated Care and Other Community Benefit. Testimory before the Committee on Ways and Means, House of Representatives.
  6. ვერულავა თ. (2007). ჯანდაცვის ეკონომიკა და დაზღვევა. საქართველოს უნივერსიტეტის გამომცემლობა.
  7. მხეიძე ი, ჩარკვიანი გ, ნაცვლიშვილი ვ. (2012). არასამეწარმეო იურიდიული პირების დაბეგვრის თავისებურებები საქართველოში. აღმოსავლეთ-დასავლეთის მართვის ინსტიტუტი.
  8. ვერულავა, თ. (2016) სახელმწიფოკერძო პარტნიორობის მოდელიჯანდაცვის ინოვაციური მექანიზმი. თბილისის სახელმწიფო უნივერსიტეტის პაატა გუგუშვილის სახელობის ეკონომიკის ინსტიტუტის საერთაშორისო კონფერენციის „ინოვაციური ეკონომიკა და მისი ფორმირების პრობლემები პოსტკომუნისტურ ქვეყნებში“ მასალების კრებული. გვ. 130-134.
  9. სერგეენკო, დ. “პირველადი ჯანდაცვა სერიოზულ რეფორმას საჭიროებს”. Ipress.ge. 12. 2015.
  10. კვარაცხელია, ვ. 2016 წელს საქართველოს თანამედროვე ტექნოლოგიებით აღჭურვილი 4 კლინიკა შეემატება. Ipress. 10. 12. 2015.
  11. Verulava, , Maglakelidze T. (2017). Health Financing Policy in the South Caucasus: Georgia, Armenia, Azerbaijan. Bulletin of the Georgian National Academy of Sciences 11 (2), 143-150.

The role of non-profit hospitals in health care system: World practice and Georgia

Tengiz Verulava 

Doctor of Medicine, Professor at Ilia State University

Introduction: The health care market is substantially different from other areas of the economy and therefor the behavior of health care providers operating in the health care market is different, which is mainly related to the form of ownership. If the market is mainly characterized by the pursuit of maximum profit, medical services market has for some public good features. Because of this, non-profit hospitals in Western countries are considered as an alternative form of commercial hospitals. The purpose of the research was to study the role of not-for-profit hospitals in the United States as an example, and in this regard examine  the situation of the medical market in Georgia. Methodology: The existing literature about non-profit hospitals, relevant legislation and statistical data, scientific articles, and other related works. Results: The majority of the hospitals in Georgia represents profitable (commercial) organizations. 42% of the hospitals owned by private insurance companies, 29% – by private owners , only 8% of them were under the state ownership. In contrast to this, 50% of the healthcare system of West Europe as well as USA is composed of non-profit (commercial) hospitals. Discussion, conclusion:In Georgia there is no sufficient motivation for operation of hospitals as non-profit organizations. It is necessary to further adjust tax benefits in the Tax Code of Georgia and share European experiences. It is reasonable to increase the role of non-profit hospitals on the healthcare market that will increase accessibility to healthcare services for the population and moreover, it will bring Georgian healthcare system close to the experience of civilized world.

Keywords: Healthcare, Non-profitHospital, Commercial hospitals, Ownership.

***

ციტირება: 

ვერულავა, თენგიზ (2017) არამომგებიანი საავადმყოფოების როლი ჯანდაცვის სისტემაში: მსოფლიო გამოცდილება და საქართველო. ეკონომიკა და ბიზნესი, X (3). გვ. 100-110.

***

სტატიის PDF ვერსია

Tengiz Verulava – The Role of Non-Profit Hospitals in Health Care System

 

23158001_395376100880540_498087357_o

გოგი ნარეკლიშვილი “მოჭადრაკის დაფა” (Carthago delenda est.)

დამტვერილ ოთახში შევიდა და სარკეში ჩაიხედა. გემოვნებით მოწყობილიყო ოთახი. სარკეის წინ გრძელი პანორამა გადაჭიმულიყო უცნობი ფერმწერის. ტილოზე გამოსახულიყო უცხო ლანდშაპტი, სადაც რამოდენიმე ანგელოზი მდინარის პირას იჯდა. ქალს უცნაურად გააჟრჟოლა ჯერ პანორამის და შემდეგ საკუთარი სახის შეხვედვისას. სახე მართალია ჯერ კიდევ კოსმეტიკით ინარჩუნებდა გარკვეულ სიმყარეს, რითაც საზოგადოებაში მისი გამოჩენა უხერხულობას ანდა მწუხარებით აღსავსე ნაღვლიან გუმანს არ მოგვრიდა, მაგრამ გაცნობიერება იმისა რომ ეს კოსმეტიკის საშუალებით იყო შეძლებული და მიღწეული მაინც იწვევდა ნაღველს და ამვდროულად შუბლზე ნაოჭები და დადაღული კანი უტყვად მოწმობდნენ სიბერეს. ოთახში ხრწნისა და სიბერის სუნი დატრიალდა. ყოველშემთხვევაში ქალმა ზუსტად იგრძნო მლაშედ რომ გაიხრწნა და ამასთან სამრის მატლების მსუბუქი დტრტვინვა მის სხეულზე. წარმოიდგინა როგორც მიცოცავდნენ მატლები სხეულზე, რომელიც ვერაფერს ვერ გრძნობდა და სამყაროში იყო, როგორც რაიმე სახის უსულო მატერია, რომელის გრძობას მხოლოდ სულიერი შეიცნობს და თავად ვერა, რადგან თავად არ იცის რომ მასაც აქვს გრძნობები. ღრმად ამოისუნთქა და ფანჯარა გახსნა რათა მსუბუქ ნიავს გულზე შემოწოლილი დარდი გაეფანტა. რამოდენიმე ფოთოლი შემოიჭრა ეზოდან. ნომებრის ცივი, მაგრამ მიმზიველი დღე იყო. ფოთლები ჩაყვითლებულნი და ხრწნილნი. ხრწნილი და უსულო მშვენიერება. მშვენიერება, რომელიც ვერ გრძნობს საკუთარ თავს. მშვენიერება, რომელიც პიროვნების აღიარების გარეშე, შეგნებულად უპიროვნოდ გაიხრწნება და დროში განიბნევა. “არსებობს კი დრო?!”… მოულოდნელად დაუსვა კითხვა ქალმა საკუთარ თავს…”ეს კითხვები როდიდან მიჩნდება ასე მძაფრად?!”…გულმა რეჩხი უყო. დაძაბულობა გაეზარდა და თავი ასტკივდა. “Ars longa, vita brevis”…კიდევ უფრო გამყარდა დაძაბულობა. ძლიერი ტკივილი იგრძნო რატომღაც ბეჭთან და იქვე დივანზე ჩამოჯდა. ჩაი მოსვა და ფიქრების შეწყვეტა სცადა. რაღაც მწარედ მოაგონდა, როდესაც საწოლს შეხედა. ზედ დაკიდებულიყო რამოდენიმე სიგელი და ჯილდო და იქვე კომოდზე დადებულიყო უძვირფასესი საჭადრაკო დაფა. ყელში საშინელი ქავილი . უნდოდა რომ ეს ყველაფერი მოესპო, სამუდამოდ მიეცა დავიწყებასა და ცეცხლს. “მატერიაა თავადაა დრო, რადგან სწორია და მისი მათემატიური ათვლა შესაძლებელია. სივრცეა დროში და პირიქით”…წავიდა კედლისკენ…”საიდან ასეთი უცანური და უეცარი დასკვნა”…აიღო ჯილდოები და სიგელები და დაფაც. ნელა ჩაიარა მდიდრული მარმარილოს თლილი ქვიგან დმზადებული საფეხურები და ეზოდან კოხტად მოწყობილ ბაღში გავიდა. იქვე ხესთან დაყარა ეს ყვეალაფერი და ასანთი ამოიღო. მალე ნოემბრის სიცივე აღარ იყო ისეთი შემაწუხებელი. ყოველშემთხვევაში იმ მიდამოში სადაც ქალი იმყოფებოდა. შემაწუხებელი იყო ის სულიერი მდგომარეობა, რაც ქალს დაატყდა თავს და ცრემლებსაც ვერ იკავებდა. უცნაური და ლამის დემონური იყო ცვლილება. Carthago delenda est. უცაბედად იგრძნო მძაფრი და ძლიერი ზიზღი საკუთარი ახალგაზრდა ვაჟის მიმართ, რომელმაც ძლივს ფეხი მოიკიდა ყველის მრეწველობის ინდუსტრიაში და იმდენად მოიკიდა, რომ ფირმის გახსანსაც აპირებდა, რაც ფაქტობრივად დამოუკიდებელი წარმოების დაწყებას ნიშნავდა. მართალია საწყის ინვესტიციებსა და კონტაქტებში მას წარმატებული დედა გვარიანად მიიეხმარა, მაგრამ შვილი მაინც ფიქრობდა რომ ეს მისი დამსახურება უფრო იყო ვიდრე დედამისის და სადაცაა ახალგაზრდა ქალიც უნდა შეერთო ცოლად, რომელიც შვილიშვვილებს აჩუქებდა მზრუნველ დედას! საკუთარი რამოდენიმე წლის წინად გარდაცვლილი ქმრის მიმართაც იგრძნო მცირედი ზიზღი, ოღონდაც შემდეგ უცაბედად შეეცოდა და ძლიერი ინანა კიდეავც და ეს გრძნობა ამ სინანულის თითქოს მოეწონა. “წარმოშობდა ასეთ მძაფრ სინანულის გრძნობას ჩვეულბრივი მდგომარეობა, რომ არა ზიზღი”… გრძნობები ისევ შემოაწვა და მაღლა ოთახში ავიდა. დიდხანს იყურებოდა ცისკენ და ცაში საფლავის ქვებს ხედავდა, შავი მიწის სუნი სცემდა მთლინად. ოთახში ჩუმად, ქურდივით შემოპარულიყო სიკვდილი. სიკვდილი, რომელიც…

ცნობა სერბული გაზეთიდან…
ცნობილი სერბი მოჭადრაკე და მრავლგზის მსოფლიოს ჩემპიონი ქალთა შორის აიამ ეძინადრუბიჩი მოულოდნელად საკუთარ სახლთან ახლოს მდინარეში დამხრჩვალი იპოვეს…

ხესთან პატარა სკამზე ორი ახალგაზრდა საუბრობდა…
-როგორ ფიქორბთ. რატომ მოიკლა თავი?!
-ალაბთ “მარწყვის მდელოს” უყურა, ჰაჰ..
-მართლა უცნაურია ფაქტია, თითქოს არაფერი არ აკლდა, ხალხის ყურადღება და ერის პატივისცემა, მშვიდი სიბერე
-როგორც ხედავ არაფერი არ არის მშვიდი და განსაკუთრებით სიბერე (თვალებიდან ნაღველი და მრისახნება იფრქვეოდა)
-ცხადია, დიახ, მაგრამ მაინც რატომ მოიკლა?
-შენი აზრით წარმატებული მოჭადრაკე ამ ქვეყნად რაიმეს ნიშნავს?!
-ალბათ კი
-სიმდიდრე?
-ალბათ კი
-აი მან კი ჩათვალა, რომ ბევერი ვერაფერი შვილია, რადგან ცხოვრება გაცილებით უფრო მდიდარია ვიდრემ ეს ქოენბას შეუძლია უზრუნველყოს და გაცილებით საინტერესო და უსასრულო ვიდრემ ჭადრაკის დაფა და მასში უფრო დიდი ფიგურები მოღვაწეობენ. ალაბთ უცებ მიხვდა. ან შეიძლება მართლაც მარწყვის მდელოს უყურა..ჰაჰ..
-ღრმად აზროვნებთ..
-ამაზე ბანალური ცხოვრებაში არაფერი მითქვამს…
ყვითელი ფოთლები დაქროდა ქარში…

Performance - ალექს ბერდიშევი, Alex Berdysheff

ალან უოტსი “სიცარიელე”

თარგმანი ლევან თურმანაულის

დღეს, ცოტა ადრე, ძალიან სასაცილო განზრახვა მქონდა – წამეკითხა, თუ რაზე ვილაპარაკებდი თქვენთან. დავიწყე ერთი წიგნის კითხვა და სიცილი ამიტყდა, იმიტომ რომ ის არაფრის შესახებ იყო – მხოლოდ სიტყვები სიტყვების შესახებ.

იქ დაობდნენ, იყო თუ არა მართალი, რომ არსებობს მიზეზშედეგობრიობა. არის თუ არა მიზეზი და შედეგი ერთი და იგივე მოვლენა, თუ სხვადასხვაა; გადაწყვიტეს, რომ ისინი ერთი და იგივე ვერ იქნებოდა, რადგან ეს შეამცირებდა მთელ სამყაროს ერთგვაროვან ფაფამდე (თარგმანი სიტყვასიტყვით არ მესმოდა, ამიტომ ვეცადე შინაარსი ჩემი სიტყვებით მეთარგმნა ლ.თ.); თუმცა, მეორე მხრივ, ისინი მთლად განსხვავებულიც ვერ იქნებოდნენ, რადგან ერთმანეთთან კავშირი არ ექნებოდათ და, ამგვარად, მთელი დისკუსია ჩაიშალა. ჩვენ უნდა გავაცნობიეროთ, ყველანი რაოდენ მოჯადოებული ვართ სიტყვებით და მთელი ცხოვრება ვცდილობთ, გადავჭრათ პრობლემები, რომლებსაც მხოლოდ სიტყვები ქმნის.

ადამიანმა უცნაური მოვალეობა აიღო თავზე: განავითარა სიტყვები, რაც, ცხადია, ერთობ სასარგებლოა და, ამავდროულად, ამის საფასურს იხდის. ერთდროულად, ჩვენ სიტყვები კიდეც გვეხმარება და კიდეც გვაჯადოებს. ამგვარად, “მაიას”, ილუზიის ქვეშ ყოფნა, იგივეა, რაც იყო მოხიბლული, მოჯადოებული. როდესაც ილუზიონისტი თქვენს წინაშე საოცარ ფოკუსს აკეთებს, ამას ყოველთვის საუბრის თანხლებით აკეთებს, სიტყვებთან ერთად, რომ თქვენი ყურადღება გადაიტანოს იმისგან, რაც სინამდვილეში ხდება. ამგვარად, სიტყვებით მოჯადოების შემდეგ, ვეღარ ამჩნევ, რა ხდება.

ასევეა, როცა ვინმე გაჰიპნოზებთ; ძალიან რთულია, დააჰიპნოზო პიროვნება საუბრის გარეშე, მაგრამ ძალიან ადვილი – სიტყვებით; თქვენ შეგიძლიათ დააჰიპნოზოთ ხალხი ათასნაირად და არ გამოიყენოთ სტანდარტული რუტინები, ესე იგი,  არ აყურებინოთ ვინმეს რაიმე ნათელი ობიექტი, ან მბრუნავი სპირალი და მსგავსი ტექნიკები. დაჰიპნოზება შესაძლებელია მხოლოდ სიტყვებით და… უკვე არც კი იცით, რომ ჰიპნოტირებული ხართ (სიცილი ლექციაზე).

ერთგვარად, ყველა ფილოსოფიური თუ რელიგიური პრობლემა არის ენის პრობლემა; იმიტომ რომ თუ სიტყვებს არ გამოიყენებ, პრობლემები საერთოდ არ გექნება და ეს ყველაზე არაჩვეულებრივი რამაა: შენ ისინი გაქვს, რათა პრობლემები გადაჭრა, რომ შეძლო, დაამყაროთ ერთმანეთთან კავშირი და ერთმანეთს დაეხმაროთ და ეს მართალია, რაღაც დონეზე სიტყვები ამას მართლაც აკეთებს; მაგალითად, “გთხოვ, მომაწოდე მარილი”, “სანთებელა ხომ არ გაქვს?”, “მოდი, გავისეირნოთ”, “დღეს ხომ არ გვენადირა?” და ა,შ, ყველა ეს პრობლემა შეიძლება გადაიჭრას სიტყვებით, მაგრამ როდესაც სიტყვებთან ღრმა ურთიერთობაში შედიხარ, აკეთებ შემდეგს: მათ გამოცდილების სხვადასხვა ასპექტებს მიუსადაგებ, მაგრამ საქმე ისაა, რომ შენ არ გეცოდინებოდა რა არის “ასპექტი”, სიტყვები რომ არ გქონოდა.

ვფიქრობთ, რომ სამყარო მრავალფეროვანია (დიფერენცირებული). იმიტომ, რომ ჩვენ ვხედავთ განსხვავებულ ფორმებს, ფერებს და მოძრაობებს და ამ განსხვავებებს ვუსადაგებთ შესაბამის სიტყვებს.

 ასე ვიჯერებთ, რომ ეს განსხვავებები მართლაც განსხვავებულია. მართალია, რომ ღრუბელს აქვს უამრავი კოპი (bumps). ახლა ჩნდება კითხვა: რამდენი კოპი აქვს ღრუბელს? და არის თუ არა ეს კოპები ღრუბლის ნაწილი, თუ არა? ეს ჩამჭრელი კითხვაა, რადგან კითხვაა იმის შესახებ, თუ როგორ აპირებ განსაზღვრო და – არა კითხვა ღრუბლის შესახებ. სწორედ ასევე, როგორც ღრუბელი მუდმივად მოძრაობს და იცვლება, ნახეთ კვამლი, რომელიც საოცარი მავრიტანიული არაბესკივით არის ჩახლართული – არის თუ არა მისი ყველა ცალკეული მოვლენა?

ბუდისტები სამყაროს ხედავენ, როგორც კვამლის ქსოვილს (weaving), რომელიც მუდმივად დინების თუ მოძრაობის მდგომარეობაშია. ასე რომ, განსხვავებები ვერ “გაძლებდნენ”, ისინი რომ წმინდად აბსტრაქტული და ინტელექტუალური კონსტრუქციები არ იყვნენ. მაგრამ სიტყვების ძალა იმაში მდგომარეობს, რომ მათ შეუძლიათ თქვენი გრძნობები შეცვალონ. ამას ვამჩნევთ ადრეულ ასაკში, როდესაც ბავშვები უაღრესად აღფრთოვანდებიან ხოლმე მათით და ჩხუბობენ ყველაზე მეტად, სწორედ, სიტყვების გამო. ისინი, ასევე, აღფრთოვანებულები არიან ხოლმე უფროსების დროის განცდის უნარით.

ბავშვი გაივლის ძალიან უცნაურ განვითარებას, რადგან, ერთი მხრივ, მას აქვს უზარმაზარი უნარი, იცხოვროს აწმყოში – მას შეუძლია ისროლოს კენჭები წყალში და უყუროს ტალღებს მთელი დღე, ან გამოსცეს სასაცილო ხმები, ან იჭყანებოდეს სარკეში, მაგრამ იმ მომენტიდან, როცა ის ეხება მშობლების სისტემას, რომელიც მას არ ესმის,  რადგან უფროსები თამაშობენ თამაშებს, რომლის წესებსაც ბავშვებს არ უხსნიან: “შენ ჯერ პატარა ხარ, რომ ეს გაიგო”-ო, ეუბნებიან არაგულწრფელად, რადგან კარგად თვითონაც არ ესმით.  ბავშვები მუდმივად ჩიხში არიან მომწყვდეული ჩვენი წესებით და, ამავდროულად, აღფრთოვანებული.

დროის თემა ნამდვილად იპყრობს ბავშვს, რადგან მათ ასწავლიან, რომ მხოლოდ უფროსები არიან დაკავებული მომავალში ყურებით. განსაკუთრებული დღესასწაულები, როგორიცაა ახალი წელი, აღდგომა, პარაკლისი (“thanksgiving”), დაბადების დღე, უცნაურ გრძნობას აღძრავს ბავშვებში, რადგან მათ უნდებათ ამოჭრან ყველა დღე კალენდრიდან, რომელიცხელს უშლის მათ დადგომას. მათ, უბრალოდ, არ შეუძლიათ მოითმინოთ შემდეგ მოვლენამდე – ასე რომ მათ უნდათ… ბუმ! ახალი წელი! ბუმ! აღდგომა! ბუმ! და რაც გაგიხარდებათ, რამე ასეთი. მათ არ შეუძლიათ მოითმინონ და უკვე აქედან ჩანს მათი მოჯადოება.

კიდევ ერთი რამ, რასაც ბავშვები აკეთებენ, არის სახელების დაძახება, რის გამოც ისინი ძალიან ცხარდებიან, რადგან, ვთქვათ,  ვიღაცა ჯონის ეუბნება, რომ გოგოა.

“შენ მე გოგო დამიძახე და ეს საშინელებაა – მე კიდევ არ ვარ გოგო!” – თუ მან ისწავლა, რომ საკუთარ თავს იდენთიფიკაცია გაუკეთოს, როგორც ბიჭს და ვიღაცა ამბობს, რომ გოგოა, აქ ნამდვილი ომი იწყება, რადგან ბავშვები საშინლად მომთხოვნები არიან – მათ უნდათ, რომ სწორი სიტყვა მიესადაგებოდეს სწორ რაღაცას.

ბავშვის მთელი განათლება, სინამდვილეში, მისთვის იმის ჩიჩინია, თუ ვინაა ის.  ყველა მასწავლებელი, ყველა უფროსი და სხვა ბავშვები მუდმივად ეუბნება ერთმანეთს ვინ არის, და, საბოლოოდ, კიდეც გვჯერა ამის.

ამგვარად ხდება, რომ შენ არ იცი ვინ ხარ საერთოდ.

შენ დაიჯერე, რომ ხარ ის, ვისაც ყველა გეუბნება, რომ ხარ და ეს საბოლოოდ, მართლაც, ძალიან სასაცილო ხდება, იმიტომ რომ ჩვენ ერთმანეთს ვეუბნებით, რომ განსაკუთრებულები ვართ და რომ “შენნაირი მხოლოდ ერთია ამქვეყნად” და ამავდროულად, ერთმანეთს ვეუბნებით, რომ “შენც  ჩემნაირი უნდა იყო”,  რადგან თუ არ ხარ ჩემნაირი და ჩემგან ძალიან განსხვავებული ხარ, მაშინ არც ადამიანი ხარ;  და რამდენადაც ჩვენ ერთმანეთს ვეუბნებით, რომ ერთნაირები ვართ, იმდენად ნაკლები სალაპარაკო გვაქვს – ბოლოს და ბოლოს, თუ შენ ზუსტად ჩემნაირი ხარ, რაზე უნდა ვილაპარაკოთ, შენგან არაფერი შემიძლია ვისწავლო.

მეორე მხრივ, შენ თუ ჩემგან მართლა განსხვავებული ხარ, შემიძლია ვიპოვო ვიღაც, ვისაც აქამდე საერთოდ არ ვიცნობდი, მაგრამ მანამდე მე გითხარი შენ ვინ იყავი და შენ მითხარი ვინ ვიყავი მე, ასე რომ ჩვენ ერთმანეთს ვქმნით.

შეხედეთ ახლა სიტუაციას: “მაია”, დიდწილად, ვერბალური ქმნილებაა. თქვენ ამჩნევთ, რომ კატებს და ძაღლებს რელიგია არ აქვთ (რამდენადაც ამას ვხედავთ), ისინი არ დადიან ეკლესიაში, არ აქვთ დიდი ფილოსოფიური პრობლემები და ამ მიზეზით ჩვენ ვამბობთ, რომ ისინი ცივილიზებულები არ არიან. სინამდვილეში, ისინი არ არიან არაცივილიზებულები. ისინი სხვა რაღაცებს აკეთებენ, რაც არანაკლებ რთულია, მაგრამ არ აქვთ ეს სიტყვებზე დამოკიდებულება.

სიტყვები მაგიაა. პირველად იყო სიტყვა. “იეჰოვას სიტყვით შეიქმნა ზეცა და მისი ბაგეთა სულით -ზეცის ლაშქარი”  (ფსალმ. 33:6), ბიბლიის მიხედვით. ეს იმას კი არ გულისხმობს, რომ სამყარო რომელსაც უყურებთ, სიტყვებით შეიქმნა (იგი არ შექმნილა სიტყვებით), მაგრამ სამყარო ცალკეული საგნების, ცალკეული მოვლენებისა, ცალკეული ადამიანებისა, აი ეს სამყარო შეიქმნა სიტყვებით. ეს ზოგიერთი თგვენგანისთვის უკვე მითქვამს, რადგან წინა სემინარებზე იყავით, მაგრამ ეს უმნიშვნელოვანესია იმის გასაგებად, თუ რას ნიშნავს “მაჰაიანას მოძღვრება სიცარიელის შესახებ”.

“შუნიათა”, სანსკრიტზე, სიცარიელეს ნიშნავს. “შუნია” – ცარიელი. “თა”- ობა, ამგვარად სიცარიელე (ცარიელობა). მთლიანად სამყაროს ჰქვია “შუნიათა” და ეს სიტყვა არ ნიშნავს, რომ აქ მართლა არაფერია. ეს ნიშნავს, რომ რეალურად არაა არა ფერი, რომ სამყარო არ შეიცავს ცალკეულ საგნებსა თუ მოვლენებს. საგნები არსებითი სახელებია, მოვლენები – ზმნები.

ეს რაღაც, ახლა რომ ხელში მიჭირავს, არაა საგანი. ეს მხოლოდ იდეაა, რადგან თქვენ მაშინვე შეგიძლიათ მკითხოთ – რამდენი რაღაცაა ეს რაღაც (რამდენი რამისგან შედგება)? ეს იმაზეა დამოკიდებული, როგორ დაყოფთ: შეგიძლია თქვა, რომ მას აქვს თავი და ძირი, ეს ორია. შემდეგ – ეს მუყაო, ქაღალდით დაფარული; ეს უკვე ოთხი. რას იტყვით ამ ასოებზე? ისინიც ხომ რაღაცები (საგნები) არიან, არა? რას იტყვით მის შემადგენელ მოლეკულებზე, რომლების არსებობასაც ფიზიკური ანალიზი გვიმოწმებს? რამდენი რამეა ეს? იგი იმდენია, რამდენის მოფიქრებაც შეგიძლია; რადგან “რაღაც” ფიქრის ერთეულია, “რაღაც” არის “ფიქრი” (thing is a think). ინგლისურში “საგანი” და “ფიქრი” ერთმანეთს ძალიან ჰგავს, გემრანულში Ding (რაღაც) და denken (ფიქრი), ლათინურში res და reor.

თქვენ ამბობთ, მაგალითად, “ელვამ გაანათა”. სინამდვილეში, ნათება და ელვა ერთი და იგივეა. ასე ვქმნით მოჩვენებას. ერთ-ერთი დიდებული ჩინელი მასწავლებელი, ლინ ჯი, რომელიც ტონგის დინასტიაში ცხოვრობდა ჩვენი წელთაღრიცხვით დაახლოებით 800 წელს, ამბობდა, რომ მისი სამუშაო, როგორც ბუდისტისა, ისაა, რომ მოჩვენებები განდევნოს შენგან, რომ ეგზორციზმი ჩაგიტაროს, სხვა სიტყვებით რომ ვთქვათ, განგაჯადოვოს.

ბუნებაში არ არსებობს საგნები და მოვლენები, ესაა “შუნიატას მოძღვრება”. მათ მხოლოდ ვერბალური რეალობა აქვთ.  ეს პრობლემა აწუხებს ინტელექტუალსაც და მას, ვინც არაა ინტელექტუალი; იგი მხოლოდ “ტვინიანი” ხალხის პრობლემა არაა; ჭკვიანიც და უჭკუოც ერთნაირად არიან ვერბალური მოჯადოების მსხვერპლი. ბავშვი ხანდახან დაუძვრება ხოლმე ამას, როგორც იმპერატორის ახალი ტანსაცმლის ისტორიაშია, როცა ის შენიშნავს, რომ უფროსები არიან ისინი, ვინც სიტყვებით საკუთარ თავს ატყუებენ.

ამგვრად, “შუნიათა” არის გაცნობიერება იმისა, რომ რეალური სამყარო, რომელსაც ჩვეულებრივ საუბარში ფიზიკურ სამყაროს ან მატერიალურ სამყაროს ვეძახით, არ შეიცავს არც საგნებს და არც მოვლენებს, რომ საგნები და მოვლენები წმინდად აბსტრაქტული ქმნილებებია. საინტერესოა, როდესაც ჩვენ ვცდილობთ აღვნიშნოთ რეალური სამყარო, ვამბობთ “მატერიალური”. ამით ხალხი ძალიან იბნევა, რადგან “მატერიალურს” თავისთავში საწინააღმდეგო მნიშვნელობები აქვს, ისევე როგორც სიტყვას “პასუხისმგებელი” (responsible). თუ ვინმეს ეტყვი, რომ “შენ პასუხისმგებელი ხარ”, ეს ნიშნავს, რომ “შენ თავისუფალი ხარ და შეგიძლია გადაწყვეტილებები მიიღო”, მაგრამ, ამავდროულად მას ეუბნები, რომ “გიჯობს ისეთი გადაწყვეტილებები მიიღო, რომელიც წესებს შეესაბამება”, რადგან პასუხს აგებს, თუ კი არასწორ გადაწყვეტილებას მიიღებს. ეს ერთდროულად იმის თქმაა, რომ თავისუფალიც ხარ და შებოჭილიც.

ეს გვაბრუნებს საწყის ორმაგ შეზღუდვასთან, როდესაც საზოგადოება ეუბნება ბავშვს, რომ აქვს თავისუფალი ნება, სხვა სიტყვებით რომ ვთქვათ, “შენ ხარ პასუხისმგებელი”. ბავშვს არ შეუძლია ამ განსაზღვრებას წინააღმდეგობა გაუწიოს, რადგან სოციალური გავლენა, განსაკუთრებით, ბავშვზე, ძალიან ძლიერია. ამგვარად, ბავშვი იძულებულია დაიჯეროს, რომ თავისუფალია.

მე არ ვამბობ, ხართ თუ არ ხართ თავისუფალი, ეს ჩვენი მსჯელობის საგანი არაა; შეიძლება იყოთ, შეიძლება – არა; მაგრამ როცა გეუბნებიან, რომ “შენ აუცილებლად უნდა იყო თავისუფალი”, ეს წინააღმდეგობაა და ესაა სიტუაციაა, რომელშიც ყველა ბავშვს აგდებენ. საზოგადოების ავტორიტეტით, თქვენ გეუბნებიან, რომ, ერთგვარად, საზოგადოებისგან დამოუკიდებელი ხართ და შენ ეს უნდა დაიჯერო, რადგან… ჩვენ ასე გითხარით. როგორც ჩვენ ვიყენებთ სიტყვას “პასუხისმგებელი”, რომელიც ორმაგი მნიშვნელობისაა, ასევეა სიტყვა “მატერიალური”.

ადამიანების დიდი ნაწილი, როდესაც ამ სიტყვას იყენებს, ფიქრობს, რომ გულისხმობს იმას, რასაც შეგიძლია შეეხო, დაინახო, ესე იგი, ნამდვილი (რეალური) სამყარო. მაგრამ არიან ისეთებიც, რომლებიც ამბობენ, რომ მატერიალური სამყარო ილუზიაა და მხოლოდ სულიერი სამყაროა ნამდვილი. თვით ქრისტიანობაში და იუდაიზმში, ღმერთი სულია, რაც უნდა იყოს ეს.

ღმერთმა შექმნა მატერიალური სამყარო, რომელიც რეალურია, მაგრამ უფრო მდაბიო რეალობა აქვს, ვიდრე სულიერ რეალობას.  თომა აქვინელი მატერიალურ სამყაროს განსაზღვრავდა როგორც შემთხვევით არსებობას, განსხვავებით აუცილებელი არსებობისგან. აუცილებელი არსებობა არის არსებობა, რომელიც არსებობს თავისი თავით.

როცა იწყებ ფიქრს იმაზე, თუ რა იგულისხმება “მატერიალურ სამყაროში”, ხედავ, რომ “მატერიალური” დაკავშირებულია “მაია”-სთან; იმიტომ, რომ matter (მასალა) სანსკრიტული გზიდან მოდის, ისევე როგორც “maya” (ილუზია). და მაია, წარმოშობით, ნიშნავს გაზომვას. ეს არის სიტყვა, რომელიც გამოიყენება შენობების საძირკვლის ჩაყრისას. სხვა სიტყვებით რომ ვთქვათ, ესაა ადგილის აზომვა. შენ ზომავ. ასე რომ, სიტყვას “მატერიალური” ორმაგი აზრი აქვს. ერთი მხრივ, ის ნიშნავს სამყაროს, რომელიც რეალურად აქ არის, მაგრამ ის ასევე ნიშნავს სამყაროს, როგორც შენ გაზომე; შენ მიერ გაზომილი სამყარო კი ნიშნავს სამყაროს, როგორც შენ მიხვდი და არა ისე, როგორც არის სინამდვილეში. ხედავთ ორაზროვნებას “მატერიალურში”?

ჩვენ ვამბობთ, “აქვს მნიშვნელობა?” (does it matter?), რაც იმას გულისხმობს, რომ არსებობს კი ის იმდენად, რომ მასზე ვიღელვოთ თუ ის უბრალოდ აჩრდილია? და თუ არ აქვს მნიშვნელობა, მაშინ ეს სულია; იცით, ეს ქრისტიანული მეცნიერების ხუმრობა?

“- რა არის მნიშვნელობა?

– რა აზრი აქვს.

– რა არის აზრი?

– რა მნიშვნელობა აქვს!
(what is matter? nevermind! what is mind? does not matter!)”

და, ამგვარად, ჩვენ ვამბობთ: “მოიგონე!”, “გონება დაატანე!”, “საგონებელში მაგდებს, ეს მოხდება თუ არა”, მაგრამ ეს იგივეა რაც თქვა, რომ მნიშვნელობა აქვს იმას, ეს მოხდება თუ არა! და ენა საოცარი რამაა, როდესაც მის ამგვარად გაანალიზებას იწყებ, იმიტომ, რომ ეს გამოავლენს ყველა “ხუმრობას”, რომელიც მასშია. ასე ჩვენ აღმოვაჩენთ, რომ ბევრი სიტყვა, ბევრი იდეა, სავსეა ორაზროვნებით; მაგალითად, სიტყვა “cleave” ინგლისურში, ნიშნავს გაყოფასაც და შეწებებასაც;  სიტყვა “sacer” ლათინურში ნიშნავს წმინდასაც და დაწყევლილსაც, “altum” ნიშნავს მაღალს და ღრმას; ძველ ეგვიპტურში იყენებდნენ სიტყვას, როგორიცაა “სუსტ-ძლიერი” ან ჩვენ ასე მოგვიწევდა თარგმნა. თქვენ კიდევ და კიდევ აღმოაჩენთ (მე მხოლოდ რამდენიმე მოვიხსენიე), რომ ძალიან ბევრი სიტყვაა, რომელიც ასეთ ორაზროვნებას შეიცავს და ერთდროულად ანტონიმებს გულისხმობს. “მატერიალური” ამის ერთ-ერთი საუკეთესო მაგალითია.

როდესაც ბუდისტი ამბობს, რომ სამყაროს ბუნება “შუნიათაა”, ის არ გულისხმობს, რომ შენ თუ ნამდვილად გასხივოსნებული ხარ, შენი გონების მდგომარეობა სიცარიელეა და არ არის არც ფერები, არც ფორმები, არც კონტურები და არანაირი მოქმედებები; თუმცა ყოფილან ისეთი ბუდისტებიც, რომლებმაც ასეთი არასწორი ინტერპრეტაცია გააკეთეს – თუ წაიკითხავთ, მაგალითად, მეექვსე პატრიარქის სუტრას. ეს არის ჩინური ბუდისტური ტექსტი, რომელშიც ჩაწერილია დიდი მასწავლებლის ქადაგებები, რომელიც დაახლოებით, ქრისტეშობიდან, 700 წელს ცხოვრობდა. ეს იყო, ასე ვთქვათ, მისი გაფურჩქვნის დრო – იგი 713 წელს მოკვდა.

მისი მთავარი ინტერესი მის თანამედროვეებს შორის გავრცელებულ იდეასთან ბრძოლა იყო, რომ გასხივოსნება გულისხმობდა ცარიელი გონების ქონას. ისინი (ეს ბუდისტები) მედიტაციის ფორმას მიმართავდნენ, რაზეც გუშინ ვლაპარაკობდით, როდესაც “სამადის” განვიხილავდით, როგორც ცნობიერების სიცარიელეს. მათ სცადეს, რომ შეეჩერებინათ საკუთარი გრძნობითი პროცესები. ჩვენ შეგვიძლია მივუახლოვდეთ ამას ძალიან შეზღუდულ გრძნობათა სპექტრზე კონცენტრირებით. შეგვიძლია დავიწყოთ საკუთარი სუნთქვის დათვლა ან ყურადღება მივაპყროთ საკმევლის პატარა სინათლეს, ან ლაქას, ან ნებისმიერ რამეს. ბუდისტურ ტექსტზე, რომელიც ამას აღწერს, კომენტატორის შენიშვნაა გაკეთებული: ნებისმიერი რამ, მაგრამ არა ნებისმიერი გარყვნილი რამ (anything, but not any wicked thing). სამღვდელოება ყველგან ერთნაირია! (სიცილი ლექციაზე).

შემდეგ, როცა ამ პატარა წერტილს მიაპყრობ ყურადღებას და შენი გონება მთლიანად მასზეა მომართული, იდეა ისაა, რომ მოიშორო ეს წერტილიც! შენ აღარ ხარ ცნობიერი არანაირი განსხავებისა – თვალები დახუჭული გაქვს, ყურები დაცული და ცდილობ, გამორთო ყველაფერი სხვა. ხოლო ეს კაცი, მეექვსე პატრიარქი, ჰუეინენგი (Huineng) ამბობდა, რომ ეს ბუდიზმი საერთოდ არაა. ესაა “ქვა-ბუდად” გახდომის გზა და თქვენ ასევე ადვილად შეგიძლიათ იყოთ კუნძი ან ქვის ნატეხი. სიცარიელის ნამდვილი მნიშვნელობა, ამბობდა ის, სივრცესავითაა, იმიტომ რომ სივრცე შეიცავს მთელ სამყაროს, მაგრამ მისით დაბინძურებული არაა. სხვა სიტყვებით რომ ვთქვათ, შენ არ შეგიძლია ლურსმანი სივრცეში ჩაარჭო, მაგრამ შეგიძლია ის გქონდეს სივრცეში.

და მან თქვა, რომ ისევე როგორც სივრცეა დიდი, ასევეა – შენი გონების შესაძლებლობებიც; მაგრამ თუკი ყველაფერს გამოაცლი, მას დააპატარავებ. ასე რომ, “შუნიატაში” სამყარო კი არაა უარყოფილი, ჩვენ რომ ფიზიკურ სამყაროს ვეძახით, არამედ კონცეპტები მის შესახებ. ეს გულისხმობს, რომ არ არსებობს კონცეპტუალური ჩარჩო, რომელშიც შეგიძლიათ მოაქციოთ ეს სამყარო. ადამიანი კონცეპტებს იყენებს იმისთვის, რომ სცადოს ჩაეჭიდოს თავის არსებობას და ის ცდილობს მაშინ, როცა გასულელებულია იმის ფიქრით, თითქოს არარსებობას არსებობის დაძლევა შეუძლია.

ეგზისტენციალიზმში ამბობენ, რომ შენ არ ხარ ჭეშმარიტი ადამიანური არსება, თუკი შეშფოთებული არ ხარ – იმიტომ, რომ იმ მომენტიდან, როცა აცნობიერებ, რომ არსებობ და ეს ნამდვილად თვითცნობიერებაა, ცხოვრების დაფასებაა, “ვარსებობ, განა ეს საოცარი არაა?”, ამ მომენტიდან შენ აცნობიერებ არარსებობის შესაძლებლობასაც.

ხვდები რა, რომ ცოცხალი ხარ, უკვე იცი, რომ შეიძლება მოკვდე. ეს იმასთან ერთად მოდის, რასაც კორჟიბსკი დროის შეზღუდვას ეძახდა (time binding). შენ ხედავ სხვების სიკვდილს – იცი, რომ შენც მოკვდები.

შესაძლოა, ცხოველები ამაზე არ ღელავენ. არ ვიცით, მაგრამ როგორც ვხედავთ, ისინი უფრო მეტად ცხოვრობენ აწმყოში და იმ ვარაუდით ცხოვრობენ, რომ უკვდავები არიან, სანამ ისინი აღარ არიან, რაც ძალიან კარგი ვარაუდია (იცინის). მაგრამ ჩვენ ვწინასწარმეტყველებთ და არსებობის შეგრძნება შეიცავს არარსებობისასაც. თუმცა ამას ბოლომდე ვერ ვხედავთ და ვფიქრობთ, რომ არარსებობა არსებობას ჩაყლაპავს. გვგონია, რომ არსებობა მხოლოდ ცოტა ხნით გრძელდება და არარსებობა – სამუდამოდ. რასაც ვერ ვაცნობიერებთ ისაა, რომ არარსებობა ისევეა დამოკიდებული არსებობაზე, როგორც არსებობა – არარსებობაზე. ესაა ფარდობითობა. და შუნიათა, ასევე, გარდა სიცარიელისა, ნიშნავს ფარდობითობასაც.

მადჰიამაკა (Madhyamaka) ფილოსოფია, რომელიც ნაგარჯუნამ გამოიგონა (ესაა ამ სემინარის თემა, თუ ვინმეს დაავიწყდა), ნიშნავს “შუა გზის ფილოსოფიას” და “შუა გზა” მიემართება იმას, რაც საერთოა ყველა წინააღმდეგობას შორის (opposition), და რომელიც ვერ გამოითქმება. რადგან როდესაც ლაპარაკობ, შენ ლაპარაკი შეგიძლია მხოლოდ ოპოზიტებზე. რადგანაც ყველა სიტყვა იარლიყია უჯრაზე, რომელსაც კლასს, კატეგორიას ეძახიან (აქ თარგმანი გამიჭირდა. იგულისხმება კლასიფიცირება, დახარისხება “since all words are labels on pigeon holes called classes”).

ასე რომ, როცა ამბობ, “არსებობს თუ არ არსებობს?”, იგულისხმება – არის ეს არსებობის კატეგორიაში, როგორც “რქა”, თუ ეს არის არარსებობის კატეგორიაში, როგორც “კურდღლის რქა”, ან “უნაყოფო ბავშვის ქალი”.

როცა ვამბობთ, რომ “შუნიათა” ფარდობითობას ნიშნავს; იმის თქმა, რომ ყველაფერს, რასაც საგანს ან მოვლენას ვეძახით, არ აქვს “თვითარსებობა”, ნიშნავს, რომ ის არსებობს სხვა ყველაფერთან ერთად. სხვა სიტყვებით, შენ ვერ მიხვდებოდი, რომ აქ არის მატერიალური ობიექტი, თუ მას სივრცეში არ დაინახავდი და, პირიქით – შენ არ გეცოდინებოდა რომ სივრცე აქაა, თუ კი ობიექტი არ იქნებოდა აქ.

თუ შენ ფიქრობ საგნებზე, თითქოს ისინი დამოუკიდებლად არსებობენ, ეს იმიტომ, რომ მოჯადოებული ხარ. მაგრამ თუ ჩაუღრმავდები, მიხვდები, რომ, რა თქმა უნდა, არაფერს შეუძლია თავისით იარსებოს – ყველაფერი სხვა ყველაფერთან ერთად ხდება. ეს თქვენთან დაკავშირებითაც სიმართლეა! თუ კი იტყვი, რომ მე ვარ “საგანი”, მე ვარ “მოვლენა”, ეს იმიტომ რომ შენ დაუშვი შეცდომა და გააიგივე შენი ფაქტიური… რეალობა შენი საკუთარი თავის იდეასთან, რაც მხოლოდ სიმბოლოა.

ჩვენ პანიკაში ვვარდებით (დავუბრუნდეთ იმ წესს, რომლითაც ბავშვს ზრდიან) საკუთარი თავის შესახებ იდეების გამო. ხალხი ამბობს შენ ხარ ის, შენ ხარ ეს, შენ ხარ სხვა რაღაცა. შენ ხარ გამარჯვებული – მშვენიერი! შენ ხარ დამარცხებული – საშინელებაა. სინამდვილეში არც ერთი ხარ და არც მეორე. უთხარით ვინმეს: “შენ იცოცხლებ” – შესანიშნავია. “მაგრამ, ერთხელაც, მოკვდები” – ოო, ეს საშინელებაა.

რეალურად, აქ არაა განსხვავება!

იმიტომ, რომ რაც დრო გავა, შენ უფრო მეტად შეწუხდები და უფრო დიდხანს იდარდებ. რა გაქვთ იმის საწინააღმდეგო, რომ ახლა მოკვდეთ? ეს უბრალოდ იდეაა! ესაა რაც გადარდებთ.

“ო, ეს მტკივნეულია!” ამაზე რაღას იტყვით? ტკივილი. ეს რაღაც ძალიან გავრცელებულია (very largely educated). ბავშვობისას, როცა ტკივილი გაწუხებს, დედა გეუბნება: “შე საწყალო” და შენ ფიქრობ საკუთარ თავზე: “ოო, მე საწყალი”. როდესაც აღებინებ ის ამბობს “ნეეჰ” (შორისდებული, რომელიც ზიზღრს აღნიშნავს. ლ.თ.) როცა ტუალეტში ხარ და სუნს უშვებ ის ამბობს “ნჰეა”, მაგრამ შენ იცი, რომ მოგწონს ეს სუნი, განსაკუთრებით – საკუთარი, მაგრამ გასწავლეს, რომ ის არ მოგწონდეს. შემდეგ, როცა ხალხი შენს გარშემო, შენი შენი ნათესავები, მეგობრები და მოხუცები ავად ხდებიან და კვდებიან, შენ ხედავ, რომ ყველა ამაზე ღელავს და შენც სწავლობ, რომ გადარდებდეს. ასე რომ ეს ყველა ფორმირება შენში ჩადეს – რომ კარგია სიცოცხლე, რომ საშინელებაა მოკვდე! ეს ყველაფერი დასწავლილია, სინამდვილეში ამასთან დაკავშირებით პრობლემა არ არსებობს.

შეჩერება შეიცავს დაწყებას და დაწყება შეიცავს შეჩერებას. ვერ ხვდებით, რომ ნებისმიერი რამ, რაც უკვე მოხვდა, შეიძლება კიდევ ერთხელ მოხდეს? სად იყავით, სანამ დაიბადებოდით? რაიმე ხსოვნა ხომ არ გექნებათ ამის შესახებ? და, უცბად, აქ ხართ. კარგი. სად მიდიხართ, როცა კვდებით? იქ, სადაც იყავით, სანამ დაიბადებოდით. სად შეიძლება კიდევ იყო? შეგიძლია არაფერი სამუდამოდ განიცადო?

ასე რომ, თქვენ ხედავთ, რომ არსებობის ბუნება არა მხოლოდ არსებობაა, არამედ – არარსებობაც და ჩვენ მხოლოდ სიტყვები გვაქვს.  ამიტომაა, რომ ბუდისტურ მოძღვრებაში ამბობენ, რომ არც არსებობაა და არც არარსებობა, არავის შეუძლია თქვას რა არის, მხოლოდ შეგიძლია აჩვენო. ამიტომ, ძენში, როდესაც კითხულობ, რა არის ბუდიზმის მონაცვლეობითი ბუნება (alternate nature of buddhism), მასწავლებელი გაჩვენებს ასანთის კოლოფს, ან უბრალოდ გეუბნება: “ჰაჰა”. ამას რაიმე სიმბოლური დატვირთვა არ აქვს, ის არ ამბობს, რომ ბუდიზმის მონაცვლეობითი ბუნება ასანთის კოლოფშია, როგორც სიმბოლოში(თუმცა ის უნივერსალური ენერგიის მანიფესტაციაა (სიცილი ლექციაზე). ეს ყველაფერი საუბარია. მიზანი კი ისაა, რომ მიხვიდე აქამდე (უოტსი, სავარაუდოდ, ჭიქაში ასხამს წყალს). ასე რომ, ამას ჰქვია არა მხოლოდ “შუნიათა”, რაც სიცარიელეს ან ფარდობითობას ნიშნავს, არამედ, ასევე “თათათა”, რომელიც ითარგმნება როგორც “ამგვარობა”(suchness) და “თათათა”, მარტივად, “ეს-ობაა”. როცა ბავშვი პირველად იწყებს საუბარს, ის ამბობს: “და” (თა, ტა) და ჩვენს კულტურაში ვამბობბთ, რომ მამამისს ეძახის. როცა ის ამბობს “დადა” (father-ს ემსგავსება. ლ.თ), თუკი იგი პირველად “მა”-ს არ იტყვის და ამ შემთხვევაში, ეს (mother, mom ლ.თ) დედას ნიშნავს. მაგრამ ბავშვი სინამდვილეში ამბობს “თა”, რაც ჩვენს ენაში “ამას” (that) ნიშნავს.

ასე რომ, “თათათა” “ეს-ობაა”. “აი, ეს”- ისაა, რაზეც ლაპარაკი შეუძლებელია. ასე რომ “სამადის” ნამდვილი ბუნებაა ისწავლო, რომ იყო ცნობიერი სიტყვების გარეშე (be aware without using words).  შენ ხვდები, რომ სიტყვებით ჰიპნოტირებული ხარ და ისინი ავტომატურად დარბიან შენს გონებაში, მაგრამ, ვთქვათ, ძა ძენის ვარჯიშის ხელოვნება იმის სწავლაა, რომ კი არ გამოაკლო რაიმე შენს გრძნობებს, არამედ ნება დართო ყველა სუნს, ხმას თუ გრძნობას მოვიდეს შენთან, მაგრამ მათ არაფერი დაარქვა. შეეშვი მათთვის სახელის დარქმევას! იმიტომ, რომ თუკი სულ ლაპარაკობ და ფიქრობ, ვერ ხვდები, რომ აღარაფერი გაქვს საფიქრალი, გარდა ფიქრებისა? დავუშვათ, რომ მე სულ ვლაპარაკობ,ზოგიერთი თქვენგანი მხოლოდ სალაპარაკო სცენიდან მიცნობს, თუმცა დროდადრო სხვა ადამიანებსაც ვუსმენ და ვკითხულობ, რაც მათ აქვთ სათქმელი. ეს მაძლევს რაღაცას, რაზეც შემიძლია მოგვიანებით ვისაუბრო. ფიქრი ერთგვარი საუბარია – ეს არის უხმაურო ლაპარაკი. და თუკი სულ ვფიქრობ, აღარაფერი მრჩება საფიქრალი, გარდა ფიქრებზე ფიქრებისა. ასე რომ, თუკი გინდა რამეზე საფიქრალი გქონდეს, ფიქრი უნდა შეწყვიტო.

მედიტაცია, ამგვარად, დროებით ფიქრის შეწყვეტის ხელოვნებაა. ესაა პირველი ეტაპი (არის მეორე ეტაპიც, რომელზეც ცოტა ხანში ვისაუბრებ), რაც ფიქრის მოშორებას გულისხმობს და ეს შეგიძლია გააკეთო უაზრობაზე ფიქრით. ამიტომაა, რომ ეს სიმღერები, მე რომ გიმღერეთ, არაფერს ნიშნავს. ისინი ფიქრის შესაწყვეტადაა შექმნილი, იმიტომ რომ უმარტივესი გზა ამისკენ, ის კი არაა, რომ ეცადო არ იფიქრო, არამედ უყურო შენს ფიქრებს, როგორც უაზრო სიტყვებს. სწორედ ამ დროსაა ეს სასაცილო – თქვენ იცით, რომ სასაცილო გრძნობას იწვევს, როცა სიტყვას “დიახ” რამდენჯერმე გაიმეორებ. შენ ფიქრობ: “ო, ეს უცნაური ხმაა”.  ამ გზით თავს იძვრენ ფიქრიდან და გადადიხარ “არფიქრის” მდგომარეობაში. ამის შემდეგ, როდესაც შენ უბრალოდ სამყაროს აკვირდები კომენტარების გარეშე, შენ აცნობიერებ, რომ სამყაროში პრობლემები არაა.

არ არის დრო და, შესაბამისად, არც მარადისობა; არ არის ის და, შესაბამისად, არ არის არც ეს, იმიტომ რომ “ის” და “ეს” წმინდად ვერბალური ქმნილებებია. ხოლო თუკი საერთოდ რამის თქმა გინდა, მას უბრალოდ ეძახი “ეს-ობა”-ს.

ამის შემდეგ, შენ აღმოაჩენ, რომ შეგიძლია კიდევ წინ წახვიდე – გააგრძელო ფიქრი, მაგრამ, საფუძველში, შეინარჩუნო არფიქრის დამოკიდებულება (მდგომარეობა). შენ არ ხარ შეზღუდული, რომ არ უნდა იფიქრო, თითქოს ეს უწესობა, არაბუდისტური საქციელი იყოს.  პირიქით, თავისუფლად შეგიძლია იფიქრო და წარმართო ათასნაირი პრაქტიკული საქმიანობა და იცხოვრო სავსე ადამიანური ცხოვრებით. მაგრამ გაიგებ რა საიდუმლოს, რასაც ძენში “მუშინი” (mushin) ჰქვია (უგონობა ან ცარიელი გონება), შეგიძლია თავისუფლად გააგრძელო ცხოვრება, რადგან ფიქრებით გასულელებული აღარ ხარ.

ჩვენ საოცარი დისკუსია გვქონდა იაპონიაში, ძენის მოძღვართან, რომელიც ამბობდა, რომ მედიტაცია არფიქრია და მოგვიანებით მან თქვა, რომ ეს ისევეა, როგორც იაპონელი დურგლები – ისინი მუშაობენ დაგეგმვის გარეშე. სწორედ ასევე, შენ არ გჭირდება კონცეპტუალური ჩარჩო, რათა იცხოვრო.

მოგვიანებით ჩვენ კიდევ გვქონდა დისკუსია, რომლის დროსაც ჩვენ განვიხილავდით იმ ადამიანებს, რომლებიც ძენის ტექსტებს ინგლისურად თარგმნიდნენ. ამ დროს მან ყველაზე ლამაზი პატარა რაღაც გააკეთა, როდესაც თქვა: “ეს დროის ფუჭი კარგვაა! არ არის საჭირო, რომ ეს ყველაფერი გადათარგმნო, რადგან – თქვა მან – თუკი მართლა გესმის ძენი, შეგიძლია ნებისმიერი წიგნი გამოიყენო. შეგიძლია გამოიყენო ლექსიკონი, ბიბლია ამ “ალისა საოცრებათა ქვეყანაში. ბოლოს და ბოლოს, წვიმის ხმას არ სჭირდება თარგმნა”.

როდესაც ბერმა (monk) ძენის მოძღვარს ჰკითხა, თუ როგორ უნდა შედგომოდა გზას, მან უპასუხა (იგულისხმება, რომ ყველაფერი, რაც აქამდე ისწავლა თეორიაა და აინტერესებდა, როგორ დაეწყო პრაქტიკა):

– გესმის ქუჩის ხმაური?

– დიახ – უპასუხა მან.

– აი, ესაა გზა.

 

Older Posts »

კატეგორიები